儿童软组织肉瘤15例误诊分析

冯 峰，祁艳卫

儿童软组织肉瘤来源于间叶组织，属于软组织恶性肿瘤，起源于纤维、肌肉、血管、脂肪等结缔组织，可发生于全身各个部位[1]，如头颈部、四肢和腹腔等，约占儿童恶性肿瘤的8%～10%[2]，发病率较低，病理类型复杂，且不同组织病变的生物学特性亦不相同[3]。目前儿童软组织肉瘤相关报道较少，临床医师对其认识不足，易误诊，部分患儿初诊时诊断为良性肿瘤而行手术治疗，术中少数患儿的切除范围未达到标准要求，术后根据病理检查及临床表现确诊为恶性肿瘤，需要实行非计划再次手术。国外软组织肉瘤非计划再次手术的发生率为18%～59%[4]，国内尚无明确数据统计。部分患儿因未得到正确诊治而失去了最佳治疗时机，进而影响了患儿的生存期及预后。2012年6月—2018年10月河北省儿童医院收治209例软组织肉瘤，其中15例误诊，误诊率为7.18%(15/209)。本文回顾性分析误诊为其他疾病的儿童软组织肉瘤的临床资料，探讨临床表现、疾病特征及误诊原因，旨在提高临床医师的诊治经验，降低误诊率，为临床诊治提供参考依据。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男8例，女7例；年龄1～4(1.67±0.04)岁，其中年龄≤1岁1例(6.67%)，1～2岁3例(20.00%)，2～3岁5例(33.33%)，3～4岁6例(40.00%)；病程9～60(25.91±0.12)d;15例既往身体健康，均无基础疾病及合并症。

1.2临床表现

1.2.1发病部位：15例软组织肉瘤均为单发病灶，发病部位为躯干9例(60.00%)，四肢3例(20.00%)，头颈2例(13.33%)，阴唇1例(6.67%)。

1.2.2体征：15例均因患儿家长发现患儿体表肿块而就诊，肿块直径为0.4～5(1.82±0.24)cm，中位数为1.6 cm，其中肿块边界欠清10例(66.67%)，肿块质中9例(60.00%)，肿块压痛、活动度差各5例(33.33%)。

1.2.3医技检查：15例均行彩色多普勒超声(彩超)检查，结果显示，皮下肌层可探及低回声包块，边界不清，形态不规整，内回声均匀，其内可见散在强回声；CDFI提示包块内可见短棒状血流信号(图1)。诊断意见为低回声包块(占位性病变？)。

图1 左大腿横纹肌肉瘤彩色多普勒超声检查

女，2岁，皮下肌层可探及55 mm×42 mm×26 mm大小的低回声包块，边界不清，且CDFI提示包块内可见短棒状血流信号

1.3误诊疾病 15例初诊就诊医院均为河北省儿童医院，误诊时间15～20 d，误诊为表皮样囊肿7例，皮脂腺囊肿、纤维瘤各3例，脂肪瘤2例，均行单纯性肿块切除。

1.4确诊及治疗 15例均通过术后病理检查确诊为软组织肉瘤，其中5例通过北京儿童医院病理科确诊，病理检查结果显示，可见部分肿块外围有纤维性包膜，侵及周围肌组织，分界欠清；部分瘤细胞弥漫分布，可见胚胎发育不良节段横纹肌母细胞，细胞密集区可见瘤细胞呈卵圆形、梭形，胞浆欠清，核圆形、深染，可见小核仁，泡状或透明状，可见病理性核分裂象及多核瘤巨细胞；部分瘤细胞稀疏区呈疏松黏液样；部分瘤细胞呈腺样结构；部分瘤细胞围绕血管呈放射状生长，脉管内见瘤栓(图2)。确诊为纤维肉瘤9例，横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤各3例。确诊后行再次扩大切除术+化疗6例，3年生存率为66.67%(4/6)，5年生存率为33.33(2/6)；行再次扩大切除术5例，3年生存率为60.00%(3/5)，5年生存率为40.00%(2/5)；行单纯化疗4例，3年生存率为50.00%(2/4)，5年生存率为25.00%(1/4)。化疗药物为阿霉素、长春新碱、环磷酰胺。15例3年生存率为60.00%(9/15)，5年生存率为33.33%(5/15)。

图2 右上肢纤维肉瘤病理检查

男，1岁2个月，可见梭形肿瘤细胞，呈编织状排列，富含胶原(HE×20)

2 讨论

2.1疾病概述 恶性肿瘤是目前引起儿童死亡的一个重要原因。儿童软组织肉瘤属于罕见的恶性肿瘤，发病率低[5]，其中70%的儿童软组织肉瘤于3岁以内发病，恶性程度高[6]，呈侵袭性生长，可发生于全身任何软组织部位，如躯干、四肢、头颈部及生殖器等。软组织肉瘤临床表现无特异性，主要因体表发现无痛性肿块而就诊。目前国内尚无儿童软组织肉瘤的大样本回顾性研究。本文资料显示，误诊病例占同期收治的软组织肉瘤的7.18%。

先天性因素是大部分软组织肉瘤发病的重要原因[7]。软组织肉瘤中最常见的是横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和间皮肉瘤等。国外资料显示，儿童横纹肌肉瘤的发病率最高[8]，占儿童软组织恶性肿瘤的50%[9]，其次是纤维肉瘤。软组织肉瘤肺转移较常见[10]，其次依次为下肢、躯干、头颈、上肢，后腹膜也可出现脂肪肉瘤和纤维肉瘤[11]。若家长发现患儿体表肿块，并且肿块生长迅速，家长应高度重视，立即带患儿检查。

2.2鉴别诊断 软组织肉瘤的生长部位及临床特点与表皮样囊肿或纤维瘤有相似之处，缺乏特异性临床表现，易造成高误诊率。笔者仔细观察后发现软组织肉瘤与良性肿瘤还是存在不同之处的，具体表现为如下方面：①软组织肉瘤的生长速度较快，一般数十日或数月即可长成直径大于5 cm的肿块，而良性肿瘤的生长速度较慢，一般数年无明显变化或仅稍增大，因而遇及生长迅速的肿物，临床医师应警惕其为恶性的可能；②软组织肉瘤患儿会出现钝痛的感觉，当肿块侵犯神经的时候疼痛会明显加重，而良性肿瘤多无疼痛；③软组织肉瘤边界不清，活动度较差，而良性肿瘤边界较清，活动度大；④软组织肉瘤血供丰富，肿瘤细胞代谢快，导致肿块生长快，并且生长位置较深，而良性肿瘤多为脂肪源性，位置较浅，因此，若彩超提示为强血流信号、呈浸润性生长的肿物时临床医师应警惕恶性的可能。

2.3治疗 对于误诊为其他疾病的软组织肉瘤患儿，其病程往往持续时间较长，若仅采用一种治疗方法，预后难以让人满意，总结以往治疗经验，发现合理运用包括手术、化疗、生物治疗及放疗在内的综合性治疗措施可以大大提高患儿生存期[12]。手术是早期软组织肉瘤的重要治疗手段[13]，手术时应注意切除范围，肿块切缘的状态直接决定着手术的治疗效果及患儿预后。有研究发现，切缘距离软组织肉瘤应大于5 cm，但由于儿童自身特点及肿瘤生长部位的特殊性，很难做到切缘大于5 cm，因而本文4例行单纯化疗。化疗在治疗软组织肉瘤方面也发挥着巨大作用[14]。化疗是一种全身治疗手段，化疗药物可随着血液循环系统到达全身各脏器，从而对潜在的肿瘤病灶和细胞进行杀灭。目前传统化疗方案为多柔比星和异环磷酰胺。此外，放疗是软组织肉瘤综合治疗的重要组成部分[15],在成人软组织肉瘤的治疗中运用较多，因儿童在放疗过程中难以配合,临床应用较少，经验相对不足。靶向治疗是一种新型治疗手段，毒性及不良反应少，为化疗不敏感的患儿提供了新的治疗方法，但靶向治疗儿童软组织肉瘤的相关报道较少[16]，还有待进一步研究。因此，临床治疗儿童软组织肉瘤时，应遵循个体化和规范化相结合的原则，结合患儿自身情况，综合考虑各种治疗方法，选择一种最佳的治疗方案。

2.4误诊原因分析 分析本文误诊原因如下：①儿童软组织肉瘤生长缓慢，好发于全身软组织部位，与良性肿瘤相似，缺乏一定的临床特征，加之患儿家长认为儿童软组织部位发生恶性肿瘤的概率极低，未意识到其为恶性肿瘤的可能，导致家长未给予足够的重视，未带患儿及时就诊，错过了最佳治疗时机；②儿童软组织肉瘤临床罕见，即便家长带患儿去医院就诊时，临床医师建议家长行手术切除，而家长认为此肿块未对患儿造成不适，又惧怕麻醉的不良作用，不愿意让患儿行手术治疗，导致患儿未得到正确诊治而回家观察，延误诊治；③软组织肉瘤多种多样，个体差异比较大，如本组肿块直径为0.4～5 cm，再加上患儿年龄小，患此病的概率低，临床医师未能够引起重视，误诊为良性肿瘤；④综合性医院的医师与专科医院的医师在诊治疾病的种类上存在一定的差异，且疾病诊断思路也各不相同，综合性医院的医师对软组织肉瘤这一疾病认识不足，缺乏一定的诊治经验，易误诊。

2.5防范误诊措施 综合上述因素，临床医师应从下列几个方面着手以预防软组织肉瘤的误诊误治：①临床医师应加强对软组织肉瘤相关知识的学习，提高认识水平，摒弃主观臆断，思维不能仅局限于临床常见病，应仔细询问病史，认真查体，结合超声、CT等结果进行综合分析和判断，不能仅依赖影像学检查结果而妄下定论，影像学检查虽然可以大致了解肿块的范围，但不能对肿块定性，接诊医师要切实做到临床、影像和病理相结合；②术前的影像学诊断可以帮助临床医师了解肿块的大小及与周围组织的关系，如果医师对影像学检查结果仍心存疑问，不能确定肿块的性质和来源，亦不能立马排除软组织肉瘤的可能，术前可行针吸活检，术中可行冷冻切片病理检查，争取尽早明确肿块的性质，确定手术方式及手术范围；③软组织肉瘤的病理分类复杂[17]，且患儿预后与肿瘤的病理类型、组织学分级、大小及是否发生远处转移密切相关[18]，部分患儿可通过术后病理检查确诊，如病理诊断仍存在疑惑可行免疫组织化学染色及特殊染色,以早期确定肿块的性质;④合理运用综合治疗措施以改善预后。

综上，儿童软组织肉瘤缺乏临床特异性，首诊医师的正确诊断及处理是影响患儿预后的关键因素，提示儿科医师应拓展知识面，综合分析病史、临床表现及医技检查结果，争取早期确诊及治疗，以改善患儿预后。