骨髓检查确诊黑热病3例

康 艳

（渭南市第二医院，陕西 渭南 714000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者：徐某某，女，47岁，农民，3天前无明显诱因出现左下腹部胀痛，无他处放射疼痛，伴恶心、呕吐。于本区某医院行B超检查。提示：巨脾。今为求进一步治疗，来我院，门诊以“脾大”之诊断收住入院。自发病以来，神志清，精神可，食纳差，二便正常，夜休可，体重减轻。查体：体温：37.5℃、脉搏：118次/分、呼吸20次/分、血压：108/65 mmHg。慢性病容，表情痛苦，步入病房，步态自如，查体合作。腹部稍隆起，左下腹有压痛，无反跳痛。肝脏剑突下未触及，脾脏可触及。

患者余某某，男，74岁，农民，1月前无明显诱因出现全身乏力不适，偶有发热、寒颤，上腹部不适，在我院行血常规提示白细胞及血红蛋白较少，遂给予“地榆升白片、参归养血片”门诊治疗。与2019年6月17日仍感乏力不适，为求进一步诊治，以“白细胞减少症”于我院消化内科收住入院。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠一般，大小便正常，体重增减情况不详。查体：体温36.3℃、脉搏72次/分、呼吸20次/分、血压116/63 mmHg。发育正常，神志清，精神差，慢性病容，表情自如，步入病房，步态自如，自主体位，查体合作。

患者：徐某某，女，58岁，农民，因间断发热2天收住我院ICU，既往贫血病史。查体：体温36.5℃，脉搏91次/分，血压89/67 mmHg。神志清楚，精神差，贫血貌，自主体位，急性病容，表情忧虑，口唇微绀，咽不红，扁桃体无肿大。腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。肝脾未触及，四肢活动正常，双下肢无水肿。生理反射正常，肌张力正常。

1.2 实验室检查

1.2.1 血常规（见表1）

表1 血常规结果数据

1.2.2 生化结果

1.2.3 感染三项检查 均阴性

1.2.4 骨髓检查

网状细胞内外均可见到1至多个，圆形、卵圆形，直径约为2～5 um，胞质呈淡蓝色，内有一个较大圆形核，核呈紫红色，核旁可见细小、杆状、着色较深动基体。形态特征符合利士曼原虫无鞭毛体。

表2 生化结果

1.3 鉴别诊断与诊断

黑热病通常要找到利什曼原虫无鞭毛体才能确诊。在诊断过程中， 还需和组织胞浆菌病、马尔尼菲青霉菌病进行鉴别。根据文献资料[1]，三种病原特点如下：

组织包浆菌：卵圆形或圆形孢子，直径3～5 um，一端稍圆，一端稍尖，胞核染成紫红色，圆形或卵圆形，占胞体1/3～1/2，孢子外围绕一圈未染色的空晕，形似荚膜。

马尔尼菲青霉菌：菌体大小不均，2～8 um，类圆形，长圆形，处于分裂前状态的真菌呈粗短腊肠状且具有横膈，胞壁着粉红色，胞质呈淡蓝色，有1～2个紫红色小核。

利杜体，又称无鞭毛体，虫体卵圆形大小（2.9～5.7 um）*（1.8～4.0 um），常见于巨噬细胞内，瑞氏染色后，胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一较大圆形核，呈红色或淡紫色。动基体位于核旁，细小、杆状、着色较深。

2 讨 论

黑热病又称内脏利什曼病，由杜氏利什曼原虫引起，由白蛉为传播媒介的传染病。本病的传染源为人、犬、及野生动物，通过白蛉的吸血作用在人间、兽间或人兽间互相传播。利什曼原虫的生活史分 为前鞭毛体和无鞭毛体两期。[2]首先，无鞭毛体在白蛉胃内经 3 天后发育成熟的前鞭毛体，7 日后前鞭毛体 集中于白蛉口腔并进入咀部，当白蛉在再叮咬人或动物时，前鞭毛体即侵入受叮咬者皮下组织，然后鞭毛体脱落，身体变圆，成无鞭毛体即利杜体，利杜体不仅能在巨噬细胞存活繁殖，而且原虫在宿主体内不断繁殖，引起网状细胞系统大量增生。以至于我们在骨髓吞噬网状细胞的胞浆中看到数量约 10-15 个利杜体原虫，原虫体卵圆形，长直径约 2-4um，核及动基体呈紫红色，核偏一侧，细胞外单个散在，形态结构较胞内原虫清晰。[3]

黑热病是我国法定乙类传染病，临床表现为不规则发热，肝、脾肿大，消瘦，血细胞减少及球蛋白升高甚至白球倒置等。治疗药物首选葡萄糖酸锑钠。预防主要从传染源、传播途径、易感人群入手。黑热病对人危害非常严重，如果为及时治疗，病死率可达90%以上。

陕西省是黑热病的老疫区，自20世纪末有效控制以来，长期处于散发状态，医务人员和疫区群众普遍对黑热病认识不足，技术与防备物资储备不足，防治力量薄弱，近几年局部地区黑热病疫情出现回升，存在误诊误治现象。[4]

3 治 疗

由于本院未设置传染科，将患者转至上级医院治疗，通过追踪，确认患者在对症用药后病情很快得到控制，治疗效果明显，康复出院。

4 结 论

由于近几年本地区有散发病例，就我院确诊3例来看，因不同主诉就诊于不同的临床科室，医生按照常规检行骨髓形态检查，骨髓涂片检出利士曼原虫，结合病史，临床体征，确诊为黑热病。所以对于临床医生如果遇到类似表现的患者，在排除常见病外应考虑到利士曼原虫感染的可能，及早进行骨髓学检查。还要求基层检验人员必须加强对细胞形态、寄生虫知识的学习，以便能及时准确提供诊断依据。