鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大联合泪前隐窝入路术治疗真菌性上颌窦炎的疗效

王文军 河南省延津县人民医院耳鼻喉科 453200

真菌性上颌窦炎为耳鼻喉科常见多发感染性疾病，有数据显示在慢性上颌窦炎中13.5%～28.5%为真菌性上颌窦炎，病发时常伴有鼻塞、上颌窦压痛等症状，易侵犯患者鼻窦，且此类疾病易在患者上颌窦内形成真菌团块，发生钙化，增加治疗难度[1-2]。鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术为真菌性上颌窦炎目前常用治疗方案，虽取得一定效果，但并无法彻底清除病变，存在一定局限性。有学者指出自泪前隐窝入路实施手术较常规路径实施手术，具有更开阔且更清晰的手术视野，有助于发现并清除隐蔽处的病灶[3]。本文采用鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大结合泪前隐窝入路术治疗真菌性上颌窦炎，取得显著效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年9月—2018年1月收治的94例真菌性上颌窦炎患者，按照治疗方案不同分组，对照组47例，女20例，男27例；年龄18～60岁，平均年龄(42.15±8.00)岁；病程8个月～10年，平均病程(4.06±1.50)年。观察组47例，女21例，男26例；年龄18～59岁，平均年龄(41.00±7.50)岁；病程9个月～10年，平均病程(4.20±1.40)年。比较两组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查批准。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：经临床诊断确诊为真菌性上颌窦炎；年龄18～60岁；知晓同意本研究且可完成相关随访内容。(2)排除标准：恶性肿瘤患者；存在严重精神疾患者；存在既往鼻科手术史者；合并筛窦或蝶窦病变者；凝血功能异常或合并血液系统疾患；心、肝、肺等重要脏器功能不全者；合并肺结核或其他传染性疾病。

1.3 方法 观察组(鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大联合泪前隐窝入路术)：行仰卧位(头高30°)，实施全身麻醉。在鼻内镜下切除钩突与筛泡，扩大上颌窦自然口，若累及筛窦则在30°及70°内镜下先对筛窦霉菌进行清除；自下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁自上而下行弧形切口，直至骨面，沿骨面对下鼻甲前端黏骨膜及鼻腔外侧壁予以分离，对下鼻甲骨质(鼻泪管前方)进行分离并剪断，显露鼻泪管，打开鼻泪管外侧骨壁进入上颌窦内，采用高速电钻及咬骨钳扩大入口，咬除鼻泪管外后方的骨壁，向内分离鼻腔外侧壁黏骨膜、鼻泪管，充分显露泪前隐窝、上颌窦前内壁夹角、前齿槽隐窝部位，内镜下(0°)将上颌窦内病变清除(窦腔内正常黏膜尽可能保留)，将膜性鼻泪管复位，对位缝合固定下鼻甲瓣与黏膜切口，将明胶海绵填塞入鼻腔内、上颌窦腔内，术后2～3d取出明胶海绵(在内镜下操作)，冲洗鼻腔，常规换药(至窦腔完全上皮化)。对照组(鼻内镜中鼻道上颌窦开窗术)：麻醉处理同观察组，麻醉成功后向内折移中鼻甲，扩大中鼻道，可冠状位或矢状位切除头端肥大的部分中鼻甲前端，将钩突全部或部分切除，将上颌窦口扩大(保留部分上颌窦内侧壁)，向前咬除骨质(不超过1cm)，尽可能避免损伤骨性鼻泪管，对开口黏膜予以修整，在70°内镜下观察上颌窦内部，上颌窦内真菌性病变组织采用弯头吸引器吸除，对上颌窦内各角落真菌团块予以清除，若不出血不进行鼻腔填塞。

1.4 观察指标 (1)术中出血量及住院时间。(2)并发症。(3)随访6个月，统计复发率。复发：再次出现头痛、上颌窦压痛、鼻塞、眼球转动受限等症状，鼻腔出现脓性分泌物或有异味，鼻窦CT显示窦腔内有真菌性病变[4]。

2 结果

2.1 手术效果 观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术效果对比

2.2 并发症 观察组并发症发生率为4.26%，低于对照组的21.28%(χ2=6.114，P=0.013<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生情况对比[n(%)]

2.3 复发率 随访6个月，无病例脱落，观察组复发率为0%，低于对照组的14.89%(7/47)，差异具有统计学意义(χ2=5.557，P=0.018)。

3 讨论

随着微创医学的迅猛发展，鼻内镜技术以其切口小、创伤小、黏膜功能保留完好等优势被广泛应用于真菌性上颌窦炎治疗中，可有效清除大部分上颌窦内病变，改善患者临床症状[5-6]。但上颌窦结构及解剖位置较为特殊，器械弯曲度及鼻内镜视角的局限性，导致鼻内镜中鼻道上颌窦开窗术在操作及视野上仍存在盲区，无法彻底清除前齿槽隐窝、泪前隐窝、上颌窦前内壁夹角等部位的病灶，导致术后反复发作，限制其临床效果[7]。

鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大联合泪前隐窝入路术，通过切除筛泡及钩突，扩大上颌窦自然口，有效清除上颌窦及筛窦的霉菌，改善患者临床症状；相比于常规术式，其术中在下鼻甲外侧壁前部切除部分骨质，进入上颌窦，内镜首先进入及暴露的区域是泪前隐窝、上颌窦前内壁夹角及前齿槽隐窝，可为术者提供清晰、开阔的手术视野，尽可能在保留患者窦腔内正常黏膜组织的情况下彻底清除上颌窦病变，从而建立良好的鼻窦通气引流通道，改善患者鼻塞等症状；同时该方法可保留患者上颌窦正常的生理功能，防止术后发生引流不畅、狭窄、通气不良等现象，有助于促进患者术后康复。此外上颌窦自然口扩大，可为术者提供宽敞的手术空间，且可保持上颌窦内低氧潮湿环境，破坏真菌生长环境，从根源上消除真菌，促进各症状消退。本文发现观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明给予真菌性上颌窦炎患者鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大配合泪前隐窝入路术治疗，术中出血少，可降低并发症发生率，缩短患者住院时间。同时笔者发现观察组复发率低于对照组(P<0.05)，可见鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大配合泪前隐窝入路术可降低真菌性上颌窦炎术后复发率，改善预后，这可能与鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大联合泪前隐窝入路术彻底清除了泪前隐窝等隐蔽处病灶有关。此外该术式存在损伤患者鼻泪管的可能，因此要求术者具备娴熟的操作技巧及丰富的临床经验方可进行手术操作，以最大限度降低相关并发症发生率。

综上可知，鼻内镜下经中鼻道上颌窦自然口扩大联合泪前隐窝入路术应用于真菌性上颌窦炎患者，效果显著，主要体现在术中出血量少、术后并发症少、复发率低及住院时间缩短方面，具有较高临床推广应用价值。