Mini-CEX联合DOPS系统在神经外科住院医师规范化培训临床教学中的应用探索

刘胜文 黄露露 徐 钰 王 胜

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1 神经外科教研室 2 肿瘤科教研室，湖北省武汉市 430030

神经外科是一门特殊的二级学科，涉及基础知识面广，学习内容抽象，实践操作要求高。神经外科专科医生的临床综合能力和素质要求高,医学院校毕业的学生，很难直接适应神经外科的工作要求。住院医师规范化培训可以很好地衔接医学院校的医学教育与神经外科高强度高标准的工作，为临床岗位输送更多高质量的临床医生,因此，住院医师规范化培训一直是神经外科临床教学的重点。如何客观地评价教学成果，及时给学员反馈并短期内再评价，形成良性的循环，是临床教学的难点工作之一。Mini-CEX联合DOPS评价体系，打破了传统的学习结束时被动接受评价和无法进行反馈及修正的局面，可以动态、全面、客观的评估学员的综合学习情况，师生及时沟通交流，共同发展。目前，Mini-CEX联合DOPS评价体系被尝试应用于口腔科、儿科、妇产科等科室的临床教学中，取得了显著的教学效果[1-3]。但目前尚缺乏该评价体系在神经外科住院医师规范化培训教学中的研究。因此，笔者尝试将Mini-CEX联合DOPS评价体系应用于神经外科住院医师规范化培训临床教学过程中，调查研究其教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取我院神经外科2019年1—12月120名住院医师规范化培训人员为研究对象，经本人同意后，随机分为2组，每组60人。两组住院医师规范化培训人员的年龄[A组：(24.7±1.9)岁；B组：(25.2±2.1)岁]、性别(A组：男/女=52/8，B组：男/女=51/9)、出勤率(A组：98.9%，B组：99.1%)等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A组在接受培训过程中，定期多次进行Mini-CEX和DOPS考核。B组仅在规范化培训的最后一周进行Mini-CEX和DOPS考核。

1.2.1 教学过程：传统教学组(B组)的规范化培训人员接受的仍然是以老师讲授为主传统的授课方式，参与每日的教学查房、开医嘱、进行简单的治疗操作、参与手术治疗等；两个月的培训结束时进行1次Mini-CEX和DOPS考核，参加出科笔试及技能考核，并且匿名填写满意度调查表。

实验组(A组)从进入神经外科住院医师规范化培训阶段开始，在接受常规教学内容的同时，每2周进行1次Mini-CEX、DOPS考核，直到2个月培训结束时共接受4次评价考核。每次均由具有丰富教学经历和临床经验的规培指导老师进行评估考核。考核时间为20min，考核后教师给出学员反馈，时间设定为10min，反馈内容涉及学员表现的优点和缺点。优点予以肯定和鼓励，不足之处予以中肯的建议和指导。在规范化培训结束时，和对照组一样，参加出科笔试及技能考核，并且匿名填写满意度调查表。

1.2.2 考核方法：(1)Mini-CEX评价考核法：Mini-CEX评价考核体系包括以下7个方面：医患谈话技巧；体格检查技巧；人文关怀、专业素养；临床判断能力；咨询、建议、交流沟通能力；组织能力和效率；总体判断能力。每个方面的评分为1～9分：1～3分为“不合格”；4～6分为“合格”；7～9分为“优秀”。每次考核时选取当天新入院病人，告知患者及家属，征得同意后，由被考核同学进行问诊，包块病史采集、体格检查、检验检查结果分析、初步诊断及病情总体判断、健康宣教、人文关怀等。考核老师全程陪同，现场打分。(2)DOPS评价考核法：结合神经外科的专科特色，制定住院医师规范化培训技能考核的DOPS评分表，包括以下11个方面：详细了解有创操作的适应证、禁忌证和注意事项；充分告知患者病情及操作风险，并获得书面知情同意的能力；充分的术前准备；贯彻无菌观念；麻醉操作；安全技术；必要时及时的寻求帮助；术后清理操作；沟通技巧；对患者的人文关怀；总体表现。满分为100分。(3)出科考核：经过两个月的学习, 对两组住院医师规范化培训人员进行出科考试，并发放满意度调查问卷，了解不同分组对教学成果的满意情况。出科考试以理论知识和实践操作为考核内容，满分100分。问卷调查是匿名形式，调查内容包括“是否适用于神经外科住院医师规范化培训的临床教学”“是否能够激发学习兴趣”“是否有助于培养临床逻辑思维能力”等10个方面，调查结果分别按“是”“否”或“不确定”人数的比例来了解不同分组对神经外科住院医师规范化培训教学的满意程度。

2 结果

2.1 两组Mini-CEX考核成绩比较 在2个月的规范化培训阶段结束时，两组学员的Mini-CEX考核成绩A组成绩(包括医患谈话技巧、体格检查技巧等7个方面)均优于B组，差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组DOPS考核成绩比较 在2个月的规范化培训阶段结束时，A组成绩为(91.62±3.25)分(包括充分的术前准备、贯彻无菌观念、麻醉操作、安全技术、对患者的人文关怀等11个方面)均优于B组的(84.24±5.33)分，差异具有统计学意义 (P=0.03<0.05) 。

2.3 两组出科考核成绩及满意度调查结果比较 2个月的规范化培训阶段结束时的出科考核包括理论知识和技能操作考核。在理论考核成绩方面，两组成绩的差异无统计学意义(P>0.05)。而A组的技能考核成绩高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。对满意度调查分析的结果显示，A组的满意度高于B组，差异具有统计学意义 (P<0.05)，见表2 。

表1 两组住院医师规范化培训人员培训结束时Mini-CEX成绩分)

表2 两组住院医师规范化培训人员培训结束时出科成绩和满意度分)

3 讨论

住院医师规范化培训，是衔接医学生从接受医学院校基础教育到成为一线临床医生的重要阶段，其目的是培养更加能够适应临床工作，处理临床棘手问题的临床高层次医师[1]。神经外科医生需要熟练掌握影像学、病理生理学、解剖学等多学科基础知识，同时具备较强的实践操作能力。在学习过程中，学生往往因为对颅内神经、血管等重要结构缺乏形象的认知而对神经外科学习失去兴趣和耐心。在出科考试中，学生单纯依靠死记硬背下的书本知识，很难在学习结束后长期转化为扎实的临床功底。因此，如何在学习过程中客观的评价考核、及时地反馈给学生，并短期内再次评价考核，从而形成良性的循环，提高教学效果，一直是神经外科临床教学课题组的研究重点。

Mini-CEX评价考核体系最早是由美国内科医师学会在1995年研究提出的用于评估临床技能的工具，由考核者依据表格内的7项评估内容，现场评估观察被考核者的临床操作诊疗，予以评分并且及时反馈，适用于在临床环境中住院医生、临床医学生的教学与测评[2-6]。Mini-CEX系统的优点是考核可以和临床诊疗同时进行[7]。Mini-CEX评价体系细化了临床诊疗过程的各个环节，能够系统性，连贯性的培养住院医师完成完整的问诊、体格检查、辅助检查等临床资料的收集，之后进行缜密的归纳和分析，得出初步诊断及需要进一步完善的检查项目。同时，在整个诊疗过程中，注意评价对患者的人文关怀，强调了临床诊疗和人文关怀的融合,从而充分调动了住院医师的主动参与积极性和临床患者的有效互动[8]。

DOPS评价考核体系最早是由英国皇家内科医师学会设计的，应用于在真实的临床诊疗活动中对被考核者操作技能进行直接观察和评估的工具[8-9]。观察和评估的内容包括手术前的准备、沟通、手术技能、人文关怀等方面，尤其适用于妇产科、外科、急诊科、麻醉科等操作性强的学科。

针对神经外科住院医师规范化培训阶段的考核，传统的方式是以学习结束时的考核为主，虽然在学员培训过程中，规培教师也会针对学员的表现和问题给予评价和指导，但是缺乏量化的、客观的、及时的考核反馈体系。本文中，我们在神经外科住院医师规范化培训中，引入了Mini-CEX联合DOPS考核评价体系，通过课题组的充分准备，制定DOPS考核评分细则，每位规培教授均接受了Mini-CEX和DOPS考核培训，并且通过测评。在执行过程中，带教老师依照Mini-CEX和DOPS考核评价体系标准，及时针对学员的临床技能等表现进行测评，并给予反馈，学员根据反馈内容，发现不足，树立学习目标，不断改进，从而提高临床诊治水平和操作技能。本文结果发现，无论是从Mini-CEX考核评分、DOPS考核评分，还是培训结束时的技能考核结果，定期接受Mini-CEX联合DOPS评价考核的学员，表现均是由于接受传统考核的学员。但是在出科理论知识考核中，两组学员表现并无统计学意义的差异 (P<0.05)，这也从一定程度上反映并认可我们教学课题组的工作。表2的满意度调查结果显示，学员们对于Mini-CEX联合DOPS评价考核体系的认可度是高于传统评价体系，体现出学员能从中增加学习的积极性、主动参与操作的意识和树立医学人文关怀的意识。真正体现了“以学生为中心”的理念，这也正是目前教学改革的方向。

尽管Mini-CEX联合DOPS考核评价体系在神经外科住院医师规范化培训临床教学中显示出以上优点, 但这种新型评价模式亦面临诸多挑战[10-11]。例如：DOPS评价体系会依据具体专科进行评分条目的调整，但是这种调整是没有进行信度和效度的验证。其次，在Mini-CEX和DOPS评分量表在执行时具有一定的主观性，不同评估者，同一评估者在前后不同时间段的评分可能都存在差异。对考核老师进行反复的培训，多次讨论细化评分细则可能会对Mini-CEX和DOPS考核评价的客观性和统一性有所帮助。因此，Mini-CEX和DOPS考核评价体系在神经外科住院医师规范化培训临床教学中，需要更多的研究和探索。

综上所述，Mini-CEX和DOPS考核评价体系，适应了神经外科住院医师规范化培训的专科特色, 能够促进教学效果和提高学员的满意度，值得在专科培训的教学活动中进行推广和研究。