以人为中心的主动健康管理服务在社区慢性病患者中应用效果观察

谢有彩 陈惜琴 郭桂枝 广东省番禺区市桥街社区卫生服务中心 511400

随着社会人口老龄化加剧，糖尿病、高血压、冠心病等慢性病发病率逐渐升高，给老年人身心健康造成严重影响[1]。相关研究指出，多种慢性病致病诱因与患者日常生活习惯、运动、健康行为等存在密切关系，患者可通过改变自身行为、生活方式以控制疾病发展，从而提升生活质量[2]。但慢性病患者多为老年人，缺乏相关疾病认知，主观能动性及自我管理意识较差，因此需加强护理干预，以提升患者自我管理意识，控制病情发展[3]。以人为中心的主动健康管理服务(People-centered Active Care，PCAC)以家庭医生签约服务为载体，为签约患者提供连续、全面的医疗保健服务[4]。本研究将PCAC用于社区慢性病患者，旨在探讨对患者应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月—2019年5月在我社区中心就诊在管或管理的300例社区慢性病患者，按随机数字表法分为两组，各150例。本研究经医学伦理委员会审核通过。观察组男89例，女61例；年龄45～79岁，平均年龄(61.23±5.18)岁；慢性病类型：糖尿病49例，高血压77例，高血压合并糖尿病16例，冠心病8例。对照组男94例，女56例；年龄42～82岁，平均年龄(62.37±5.35)岁；慢性病类型：糖尿病50例，高血压74例，高血压合并糖尿病17例，冠心病9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：均符合上述疾病诊断标准；在某社区居住时间1年以上；可遵守慢性病饮食要求等；患者及家属均知情同意。排除标准：伴有运动系统障碍，或者行动不便者；合并凝血功能障碍；存在心、肝、肾等重要器官功能障碍患者。

1.3 方法 成立签约家庭医生团队，包括全科医生、医生助理、健康促进师(健康教育专责)等，并对团队成员的疾病了解程度、角色认知、岗位重视程度等作出评价；组织成员参加慢性病治疗、护理等知识技能培训会。对照组由团队上门或面对面给予常规健康教育服务：上门指导患者用药，告知其日常生活注意事项；发放疾病健康宣传手册，口头讲解健康行为养成方式，并帮助患者纠正错误行为习惯。观察组由团队上门或面对面实施PCAC，并应用《家庭签约医生个性化家庭健康干预操作手册》指导工作。(1)分工。家庭医生领导团队，解决患者疾病等问题，并负责成员知识培训，助理负责完成工作安排，健康促进师(健康教育专责)负责协调团队与外部沟通，以及教育推进工作。(2)患者评估。由家庭医生根据患者血糖、血压等测量结果评估病情，并了解患者日常用药、心理状态，同时制定针对性干预计划，包括用药指导、饮食指导、运动指导等，由医生助理等负责实施。(3)措施实施。①健康教育：每月在社区举行1次健康知识讲座，每2周在社区开展健康咨询，教育内容包括疾病原因、治疗方式、护理方式及预期效果等，并指导其学会自我测量血压、血糖、血脂等。②饮食：高血压患者多补充钙和钾盐，减少脂肪摄入以减轻体重；高血糖患者以高纤维主食为主，如五谷饭、糙米等，注意禁食含糖饮料、水果及甜食等；控制蛋白质摄取量。③运动：要求每位患者参加运动锻炼，并佩戴能量检测仪记录其运动情况；每日进行适当慢步行走运动，每次步行15min，每日3次，选择简单、中等强度的有氧运动，如上下楼梯、简单体操等，尽量于餐后进行。④用药：向患者讲解所用药物的作用机制、用法用量、用药注意事项及用药过程中不良反应，并强调遵医嘱用药的重要性，由家属监督患者用药情况，将每日用药情况详细记录，并观察用药后不良反应，若患者出现恶心、呕吐等症状立即送医院就诊。(4)抽查随访。团队成员对计划落实情况进行抽样随访，每月1次，若患者病情控制效果不甚理想，可对其实施预约随访；根据患者病情控制情况进行分级管理，按照级别分类予以每3个月或1个月的健康信息录入，然后选择电话、入户或约至社区健康服务中心进行随访调查和针对性指导。

1.4 观察指标 (1)生命质量：使用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)调查两组患者干预前、干预6个月后生命质量，从情感功能、心理状态、身体功能、社会功能四个方面评价，每个方面满分为100分，分数和生活质量呈正相关。(2)护理满意度：采用我院自行设计的满意度调查表对干预6个月后两组患者满意度进行评价，其Cronbach’s α系数为0.886，重测效度为0.843，包括服务态度、技能操作等方面，满分为100分，75～100分为很满意，50～74分为满意，<50为不满意。

2 结果

2.1 两组生命质量对比 干预前两组生命质量对比，差异无统计学意义(P>0.05)，干预6个月后观察组情感功能、心理状态、身体功能、社会功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组生命质量对比分)

2.2 两组护理满意度对比 观察组干预后护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.466，P=0.019<0.05)。见表2。

表2 两组护理满意度对比[n(%)]

3 讨论

近年来高血压等慢性疾病逐渐成为威胁人们健康的主要疾病，是我国重要公共卫生问题之一。随着医疗技术的不断进步，慢性病治疗效果获得较大改善，但其发病率仍未明显降低，在提升医疗水平的同时重视疾病预防、保健及社区卫生服务工作可有效控制疾病。社区是慢性病防治重要公共场所，并对现阶段慢性疾病的预防、治疗、健康管理等起到关键作用[5]。

家庭医生制度是全科医生和家庭之间的一种契约关系，已成为诸多欧美国家健康管理主流模式。PCAC模式及时识别患者需求，通过成立团队完成社区卫生服务工作，做到充分激发患者参与积极性，从而帮助其控制疾病，提升生命质量[6]。

本研究中，与对照组相比，观察组生命质量评分高，社区护理满意度高，提示PCAC模式用于社区慢性病患者中，能够提升患者生命质量及社区护理满意度。廖秉琼[7]研究结果显示，家庭医生团队可改善社区老年人生命质量，与本研究结果基本相一致。现阶段多数家庭医生不仅需完成日常诊疗工作，还需兼顾患者健康咨询、指导等问题，社区服务能力及人力资源相对不足。PCAC模式明确团队成员职责，避免成员工作之间存在权责不清、交叉、相互推诿等情况，从而影响成员服务效率、工作积极性及服务质量。PCAC模式下通过观察实践结果，团队服务对象、标准、目标、利益等均相同，内部合作可有效提升成员责任感及凝聚力。慢性病的影响因素众多，其中行为、饮食、不良生活习惯等是主要原因。PCAC模式实施过程中，在患者饮食、运动、健康认知等方面进行积极干预，帮助患者纠正错误认知及生活习惯，使护理措施落实效果更佳。此外，细致的健康知识讲解可实现友好医患互动，提升护理满意度；同时调动患者参与健康管理积极性，使其主动养成健康行为习惯，从而控制慢性病危险因素，延缓疾病发展，进一步提升患者生命质量[8]。

综上所述，PCAC服务应用于社区慢性病患者，利于改善患者生命质量，提升社区护理满意度，值得推广应用。