我国城乡居民心脑血管疾病死亡地点分析

中国医科大学附属第一医院(110001) 姜申易 吴 彬 于晓松

【提 要】 目的 分析2004-2013年中国城乡居民心脑血管疾病的死亡地点、生前最高诊断单位和依据，为制定心脑血管疾病的防控政策提供科学依据。方法 应用统计图表对2004-2013年中国居民全死因死亡及心脑血管疾病死亡地点、生前最高诊断单位和依据进行统计描述。结果 中国居民2004-2013年全死因死亡地点70%左右发生于家中，20%左右发生于医疗机构；心脑血管疾病死亡地点发生于家中的占75%左右，发生于医疗机构的占20%左右；心脑血管疾病生前最高诊断单位，第一位的是县级(区)医院，第二位的是乡镇卫生院，第三位的是地区级(市)医院；心脑血管疾病生前最高诊断依据，第一位是临床+理化，第二位是临床，第三位是死后推断。结论 心脑血管疾病死亡地点主要是家中，生前最高诊断单位第一位是县级(区)医院，诊断依据以临床症状为主。因此，心脑血管疾病的健康管理政策及措施的制定应面向基层医疗机构和提高全科医生的医疗水平。

心脑血管疾病主要指冠心病、脑卒中、慢性风湿性心脏病、高血压性心脏病和其他心脏疾病。心脑血管疾病发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高，已成为严重影响居民健康重大的公共卫生问题和突出的社会问题。《中国心血管病报告2016》[1]中指出，心血管病危险因素流行趋势日趋明显，因心血管疾病死亡占居民疾病死亡构成的40%以上。全球疾病负担研究(global burden of disease，GBD)[2]中显示，2016 年全球范围内因脑血管死亡的人数超过550万人。由此可见，防治心脑血管疾病刻不容缓。

依据死亡地点分布提供的信息，既可以了解死亡于不同场所的特征，还可以判断死因诊断的可靠性，有利于加强死因登记报告，完善死因监测系统，提高死因数据报告的质量。全国第三次死因回顾抽样调查结果显示[3]，在全国死亡者中，在医院死亡者不足20%，而死于家中者占72%。社区医院作为我国面向基层提供医疗服务的重要单位，针对心脑血管疾病的突发性和凶险性，本身肩负着重责大任，以心脑血管疾病为代表的慢性病保健和预警是社区医院分级管理应用与实施的重要对象。研究死亡地点作为临终关怀的重要内容之一，无疑对提高临终关怀的质量、制定卫生保健政策具有重要意义。为此，我们拟通过对中国2004-2013年城乡居民心脑血管疾病死亡地点分析，为制定心脑血管疾病的健康管理政策及措施提供依据。

资料与方法

1.资料来源

资料来自于2004-2013年由中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心和中国疾病预防控制中心建立的全国疾病监测系统中的心脑血管疾病资料[4-10]。

2.方法

此疾病监测系统是按国家统计局的分类方法[4]，采用多阶段分层整群随机抽样的方法抽取样本。城市与农村的样本比例为2∶3，全国31个省(自治区、直辖市)选择代表性的疾病监测点组成检测系统，共选择了161个监测点，其中:城市64个，乡村97个。总监测人口数为7700多万，约占全国人口数的6%。由于该系统是根据分层整群随机抽样的原则建立的，所以其监测结果可代表全国人群的情况。死因分类依据ICD-10[11]进行分类。各级各类医疗卫生机构都是死因信息报告的责任单位，其中只有具有执业医生资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》(以下简称《死亡证明》)。对于在各级各类医疗机构发生的死亡个案(包括到达医院时已经死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡)，由诊治医生做出诊断并逐项认真填写《死亡证明》。对于在“家中”或“其他原因”死亡者，由所在地的村医(社区医生)将死亡信息定期报告至乡镇卫生院(社区卫生服务中心)；乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的防保医生则根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和(或)医学诊断，对其死因进行推断，然后填写《死亡证明》。所有需要公安司法部门介入的死亡个案，需要由公安司法部门判断死亡性质并出具死亡证明，辖区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责该地区地段预防保健工作的医生则填报《死亡证明》。死亡率=死亡数/人口数×100000/10万；在死因别死亡率中，相应的死亡数为因某类死因死亡数，人口数与计算死亡率时的人口数相同。数据质量监控：该数据库已经对所有收集的资料进行了数据清洗，并对整体质量和每个监测点的数据质量都进行比较和判断，并将一些认为是漏报严重、有可能影响总体结果的监测点数据进行剔除，最后形成最终的数据库，所以数据质量有一定保证。

结 果

1.全死因死亡地点构成情况

2004-2013年全国死因监测系统，通过对城、乡死亡地点监测显示，死亡70%左右发生于家中，20%左右发生于医疗机构(包括病房和急诊室)，余者为来院途中、其他原因和不详，见表1。就家中和医疗机构两种主要死亡地点分析，城、乡的构成有所不同。死亡地点发生于医疗机构的，城市的百分比构成为35.71%～46.74%；农村的百分比构成为11.54%～16.23%。死亡地点发生于家中的，城市的百分比构成为51.21%～56.73%；农村的百分比构成为77.51%～80.52%，见表2、3。

2.心脑血管疾病死亡地点构成情况

2004-2015年全国死因监测系统心脑血管疾病死亡地点构成，死亡地点发生于家中的占75%左右，发生于医疗机构的占20%左右，其他各种发生地点合计为5%左右，可见心脑血管疾病的死亡地点主要为家中，见表4。

表1 2004-2013年全国死因监测系统全死因死亡地点构成(%)

表2 2004-2013年全国死因监测系统城市死亡地点构成(%)

表3 2004年-2013年全国死因监测系统农村死亡地点构成(%)

表4 2004-2013年全国死因监测系统心脑血管疾病死亡地点构成(%)

*：医疗机构，2013年没有病房和急诊室细分信息；养老机构，2006年后无统计信息。

3.全死因生前最高诊断单位构成情况

2004-2013年全国死因监测系统城、乡全死因生前最高诊断单位构成，城市排前四位的是：地区级(市)医院(25.75%～47.10%)、县级(区)医院(17.14%～41.44%)、省级(市)医院(12.73%～26.36%)和乡镇卫生院(4.77%～11.94%)；农村排前四位的是：县级(区)医院(45.06%～53.58%)、乡镇卫生院(11.95%～26.92%)、地区级(市)医院(10.78%～16.54%)和省级(市)医院(3.80%～7.91%)。城市以地区级(市)医院和县级(区)医院为主；农村以县级(区)医院和乡镇卫生院为主(表5、6)。

表5 2004-2013年全国死因监测系统城市全死因生前最高诊断单位构成(%)

*：其他，包括私人诊所和不详。

表6 2004-2013年全国死因监测系统农村全死因生前最高诊断单位构成(%)

*：其他，包括私人诊所和不详。

4.心脑血管疾病生前最高诊断单位构成

2004年-2013年全国死因监测系统心脑血管疾病生前最高诊断单位构成，由表7可见，第一位是县级(区)医院，第二位是乡镇卫生院，第三位是地区级(市)医院(跟第二位的乡镇卫生院非常接近)。顶级的省级(市)医院和初级的村卫生院占比相对较少。各年各级别生前最高诊断单位构成的排序基本一致，变化不大。

表7 2004年-2013年全国死因监测系统心脑血管疾病生前最高诊断单位构成(%)

注：“其他”，包括“私人诊所”和“不详”。

5.心脑血管疾病生前最高诊断依据

2004-2013年全国死因监测系统心脑血管疾病生前最高诊断依据构成如表8，第一位是临床+理化，第二位是临床，第三位是死后推断。

表8 2004年-2013年全国死因监测系统心脑血管疾病生前最高诊断依据构成(%)

讨 论

心脑血管疾病现已成为全球第一大死因[12]。近年来我国心血管病患者增长迅速，已经接近2.9亿，循环系统疾病死亡已经成为城乡居民的首要死因，今后10年间循环系统疾病患病人数还将快速增长[13]。王红伟报道[14]，2011-2015年沈阳市城区居民循环系统疾病平均死亡率为399.47/10万，连续5年居死因顺位首位，其中脑血管病、其他冠心病、急性心肌梗死是循环系统疾病的三大主要死因。曹艳等报道[15]，青岛市心脑血管疾病死亡率从2011年的103.43/10万上升到2016年的117.54/10万，上升了13.64%。王媛媛等[16]依据山东省疾病预防与控制中心所提供的2012年疾病监测数据库分析，结果显示，山东省心脑血管疾病死亡率农村(341.84/10万)明显高于城市(267.28/10万)。韦贤瑞等报道[17]，依据2013-2015年北海市城、乡居民循环系统疾病死亡流行病学特征，不同年份城市居民心脑血管疾病死亡率均显著低于乡镇，差异均有统计学意义。丁贤彬等报道[18]，2017年重庆市脑卒中农村地区发病率与死亡率均高于城市地区，差异均有统计学意义。潘磊磊等[19]针对辽宁省城、乡居民100217人的调查显示，心血管疾病高危检出率，城市(26.92%)略高于农村(26.72%)。心血管疾病高危人群较高的检出率表明，居民在追求经济价值的同时没有积极防控影响健康的诸多不良生活习惯。由此可见，心脑血管疾病在中国已成为日益严峻的公共卫生问题，其中不合理的饮食、过重的工作和生活压力、体育锻炼缺乏以及快速的老龄化等因素都在直接或间接造成心脑血管疾病发病人数增多，如发病后未得到及时治疗也在增加心脑血管疾病的死亡人数。

观察与分析中国人群死亡地点的分布特点，可以进一步完善死因监测系统，从而提高死因数据报告的质量。在西方国家，死于医院的比例大约在60%～70%左右。中国人群中，死于医院的比例则相对较低。周脉耕等[20]在他们所观察的死亡人群中发现，医院死亡为169206例，占总死亡的19.48%，而家中和其他场所死亡为699278例，占总死亡的80.52%。李莉等报道[21]，2010年杭州市居民在家死亡数占死亡总数的77.02%，其中60岁以上老人占80%。廖江等报道[22]，成都市居民2013年家中死亡占59.46%，医院病房死亡占34.43%，急诊死亡占1.29%，赴医院途中死亡占1.08%，其他地点死亡占3.73%。目前尚未见关于系统分析心脑血管疾病死亡地点构成、心脑血管疾病生前最高诊断单位构成、心脑血管疾病生前最高诊断依据构成的报道。我们报道的2004-2015年全国心脑血管疾病死亡地点构成，发生于家中的占75%左右，发生于医疗机构的占20%左右；心脑血管疾病生前最高诊断单位，第一位是“县级(区)医院”，第二位是“乡镇卫生院”，第三位是“地区级(市)医院”。较高级别的“省级(市)医院”和“初级的村卫生院”占的比例相对比较少；心脑血管疾病生前最高诊断依据，第一位是“临床+理化”，第二位是“临床”，第三位是“死后推断”。这些结果，将对心脑血管疾病的预防与控制工作、卫生服务系统建设和患者临终关怀政策的制定提供有力的依据。也将为社区医疗的医疗卫生可及性和全科医生全方位职能的培养有所帮助。