杭州市中小学生营养状况及影响因素多水平模型分析*

杭州市疾病预防控制中心(310021) 黄春萍 王 兵 吴 彦 丁 华

【提 要】 目的 了解杭州市中小学生营养健康水平，探究其影响因素，为制定中小学生营养状况改善的防控策略提供理论依据。方法 采用整群随机抽样方法，抽取杭州市35所中小学校49224名在校学生进行体格测量。不同营养状况随年龄的分布趋势采用Cochran-Armitage趋势检验，不同性别营养状况比较采用χ2检验，影响因素分析采用多水平统计模型。结果 杭州市中小学生营养不良检出率为8.51%(95%CI：8.27%～8.76%)，超重检出率为12.81%(95%CI：12.51%～13.11%)，肥胖检出率为7.39%(95%CI：7.16%～7.62%)。营养不良检出率随年龄增加而升高(Z=3.1484，P=0.0016)，超重检出率随年龄增加而降低(Z=-7.8183，P<0.0001)，肥胖检出率随年龄增加而降低(Z=-18.7996，P<0.0001)。男、女生营养不良检出率分别为9.28%和7.73%，超重检出率分别为16.68%和8.87%，肥胖检出率分别为10.04%和4.69%，差异有统计学意义(χ2=1472.052，P<0.0001)。营养状况影响因素多水平模型分析显示，学校和班级的随机效应均有统计学意义(P<0.001)。结论 杭州市中小学生营养状况相对较好，但仍有高年龄段学生营养不良检出率偏高、中低年龄段学生超重和肥胖检出率偏高等营养不均衡的表现。除外个体因素的影响，学校和班级的宏观管理方面应制定更为科学合理的制度。

儿童青少年的营养健康水平是一个国家综合实力和民族文明程度的标志，也一直是我国政府和社会关注的重要内容。随着我国居民生活水平的提高，学生营养状况不断改善，但营养不良仍然存在，超重和肥胖比例呈现逐年快速增长的趋势[1-5]。为了解杭州市中小学生营养健康水平，探究其影响因素，2014年对杭州市35所中小学校学生进行体格测量和分析，以期为制定中小学生营养状况改善的防控策略提供理论依据。

对象与方法

1.对象

采用整群随机抽样方法，抽取杭州市12所小学、25所中学的1214个班级全部在校学生49224名进行体格测量，其中男生24832名，女生24392名，年龄最大22岁，最小6岁，平均年龄(14.08±3.45)岁。

2.方法

学生身高、体重按照《学生健康检查技术规范》(GB/T 26343—2010)进行测量。采用《中国学生7～22岁身高标准体重值》作为营养状况评价标准，根据学生性别、年龄分别选择供青春期前及青春期早期用(男7～14岁，女7～12岁)、供青春期中期用(男15～17岁，女13～15岁)、供青春期晚期用(男18～22岁，女16～22岁)三类身高标准体重表，每一身高(cm)组段都按照标准体重值(kg)从低到高分为营养不良(极重度、重度、中度、轻度)、超重、肥胖的分类界值，以被检者身高值对照表中相应身高组段所在标准体重值不同分类界限值进行营养状况评价，当被检者体重大于所在身高组段标准体重轻度营养不良界值而小于超重界值时，判断为营养良好。

3.统计学处理

利用SAS 9.0软件对不同营养状况随年龄的分布趋势采用Cochran-Armitage趋势检验，不同性别营养状况比较采用χ2检验。利用MLwiN 2.02软件进行营养状况影响因素的多水平模型分析，以学校为水平3，班级为水平2，学生为水平1，建立三水平方差成分模型，模型基本结构如下[6]：

yijk=β0jk+β1xijk+e0ijk

结 果

1.不同年龄营养状况比较

杭州市中小学生营养不良检出率为8.51%(95%CI：8.27%～8.76%)，其中，轻度营养不良占62.42%，中度营养不良占32.14%，重度营养不良占5.44%，无极重度营养不良；超重检出率为12.81%(95%CI：12.51%～13.11%)，肥胖检出率为7.39%(95%CI：7.16%～7.62%)。营养状况按年龄分布见表1，营养不良检出率最高为≥20岁组(29.86%)、最低为12岁组(5.69%)，超重检出率最高为11岁组(16.47%)、最低为19岁组(9.75%)，肥胖检出率最高为9岁组(11.93%)、最低为18岁组(3.53%)，经Cochran-Armitage趋势检验，营养不良检出率随年龄增加而升高(Z=3.1484，P=0.0016)，超重检出率随年龄增加而降低(Z=-7.8183，P<0.001)，肥胖检出率随年龄增加而降低(Z=-18.7996，P<0.001)。

表1 杭州市中小学生营养状况年龄分布[n(%)]

2.不同性别营养状况比较

男、女生营养不良检出率分别为9.28%和7.73%，超重检出率分别为16.68%和8.87%，肥胖检出率分别为10.04%和4.69%，差异有统计学意义(χ2=1472.052，P<0.001)，图1(a)可见男、女生随年龄增高的营养不良检出率均呈U型上升趋势，但12～18岁男生高于女生，19岁之后女生显著高于男生；图1(b)、(c)显示超重和肥胖总体均随年龄呈下降趋势，各年龄组均表现为男生高于女生。

图1 男、女生随年龄增高不同营养状况检出率变化趋势比较

3.营养状况影响因素多水平模型分析

(1)拟合三水平零模型

以营养状况(-3=重度营养不良、-2=中度营养不良、-1=轻度营养不良、0=营养良好、1=超重、2=肥胖)为应变量拟合三水平零模型可见(表2)，水平3的随机参数和水平2的随机参数均有统计学意义，提示营养状况存在学校水平和班级水平的随机效应，即呈现出学校水平和班级水平的聚集性。

表2 营养状况三水平零模型

(2)拟合三水平方差成分模型

在零模型的基础上，以年龄、性别(0为女性、1为男性)为解释变量，拟合三水平方差成分模型(表3)，可见年龄与营养状况呈负相关，年龄越小越倾向于超重和肥胖，男生比女生更容易倾向超重和肥胖，水平3的随机参数和水平2的随机参数仍有统计学意义，提示排除年龄、性别等个体因素对营养状况的影响外，剩余因素的影响存在学校水平和班级水平的随机效应，即扣除年龄、性别等个体因素的影响外，学校和班级也对学生的营养状况产生影响。

表3 营养状况的三水平方差成分模型

讨 论

研究显示，杭州市中小学生营养不良检出率为8.51%，低于全国同期平均水平(10.0%)[7-8]，超重和肥胖检出率(12.81%、7.39%)均高于同期湖北省中小学生平均水平(11.59%、5.73%)[9]，营养不良以轻度为主，男生营养不良、超重和肥胖检出率均高于女生，低年龄段学生超重和肥胖检出率大于高年龄段学生，与国内相关研究结果一致[10-15]。杭州市地处我国东部沿海，属于经济发达城市，中小学生营养状况相对较好，但仍有高年龄段学生的营养不良检出率偏高、中低年龄段学生超重和肥胖检出率偏高等营养不均衡的表现。前者除了与我国男女生青春期后身高迅猛增长的生长发育特点有关外[16]，可能还与青春期后体重认知增强从而采取控制体重的行为有关。

国内多项研究表明[17-20]，青少年中减肥和控制体重的行为已经较为普遍，中学生高于小学生，且体重认知对减肥行为的影响比实际体重状况的影响更大，公众媒体以瘦为美的导向和追求自认完美体型的意愿随着年龄增长而越来越强烈，增加了高年龄段学生减肥和控制体重行为的发生，这些因素可能导致高年龄段学生营养不良检出率偏高。因此，改善学生营养状况应针对不同学段学生的不同特征采取因人而异的措施，例如对高中学生可以采取课间加餐，对中小学生可以适当增加体育活动等措施，同时在青少年中普及科学的肥胖防治知识和正确评判体重的方法，树立正确的审美观。

本研究对学生营养状况的影响因素分析，采用了多水平统计模型，不仅能够实现以往文献中对个体因素进行的多因素分析，还能够对个体因素之上的集体单位(即班级和学校层面)的宏观影响因素进行效应分析。研究显示，在排除个体因素的影响后，学生营养状况呈现出学校和班级的聚集性，一定程度上反映了不同学校和班级在有关学生营养与健康管理方面的差异，比如学校制定的有关政策、营造的学校环境、营养健康教育对学生行为形成和改变的效果、文体活动安排等方面的差异，表明学校和班级在制定有关学生营养与健康管理制度方面，应该借鉴优秀学校的举措，因地制宜制定更为科学合理的制度，以促进学生营养状况的改善。