中国贫困老年人卫生服务需求与利用研究

曾雁冰 许玮茜 方 亚Δ

【提 要】 目的 了解我国贫困老年人群的卫生服务需求和利用现状及其影响因素。方法 利用2015 年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)全国数据，以国家贫困线标准筛选4041名贫困老年人作为研究对象，分析其卫生服务需求和利用的现状，运用Andersen健康行为模型和两部模型法，从倾向特征、能力资源和需要因素等方面分析我国贫困老年人门诊服务利用的影响因素。结果 所调查的贫困老年人过去一个月的患病率为15.5%，慢性病患病率为78.8%，而就诊率仅为12.0%，应就诊未就诊比例高达86.7%，门诊费用中位数为350元。两部模型结果显示，个人特征、地区及家庭因素、身体健康状况及健康行为是影响贫困老年人是否就诊的主要因素，而疾病严重程度是影响患者就诊费用的最重要因素。贫困老年人的非条件门诊期望费用为183元，自评健康差的老人比自评健康一般或好的老人分别高出249元和336元，比患有慢性病和ADL功能受损的贫困老人门诊费用分别高119元和89元。结论 我国贫困老年人的门诊服务需求较高，但利用不足。应从倾向特征、能力资源和需要因素提高老年人卫生服务利用以改善健康状况，尤其重点关注高龄、低教育程度、非在婚、自评健康状况差、慢性病患者和ADL功能受损贫困老年人的卫生服务利用，发展针对性的养老保险和医疗救助制度，同时持续扩大医保报销范围、提高报销比例，完善贫困落后地区的医疗卫生服务体系。

当前我国老龄化问题十分严峻，截至2017年底，60岁及以上老年人已超过2.4亿[1]。由于我国的老龄化程度与加速趋势建立在薄弱的社会经济条件和不健全的医疗保障制度上[2]，这使得我国老年人群贫困发生率居高不下，“未富先老”问题尤为突出[3]。

老年人口是卫生服务需求最大的群体，但一方面由于收入较低、行动不便、医疗保障机制不健全等原因，使其很难将医疗需求转化为有效利用；另一方面，沉重的医疗负担在限制他们利用医疗服务的同时，更加不利于其健康状况，这又进一步加剧了老年人因病致贫、因病返贫的风险[4]。作为老年人群中更为“弱势”的贫困老人，这种情况尤为严峻。研究表明，与非贫困老年人相比，贫困老年人的健康状况更差，医疗负担更重，可以说贫困既是疾病发生的重要原因，又是疾病发生所致的结果[5]。现有研究鲜少关注贫困老年人的卫生服务需求和利用情况，且缺乏全国范围的调查。本研究利用2015年中国健康与养老追踪调查的全国数据，以国家贫困线为标准筛选4041位贫困老年人作为研究对象，运用Andersen健康行为模型和两部模型法，研究贫困老年人群的卫生服务需求和利用现状，并从倾向特征、能力资源和需要因素等方面分析其影响因素，为进一步促进老年人健康公平性以及改善卫生资源利用提供决策依据。

数据和变量

1.数据与样本

本文采用2015年中国健康与养老追踪调查数据(CHARLS)，根据国家贫困线标准(家庭人均收入低于2800元/年)，剔除60岁以下非贫困和关键变量缺失的样本，最终保留4041个贫困老年人，对其卫生服务需求和利用进行研究。

2.理论模型

本研究以Andersen健康行为模型为基础，参考其他相关研究以及结合中国贫困老年人的特点，因变量中以过去一个月患病率，慢性病患病率衡量卫生服务需求，以门诊就诊率和就诊费用衡量卫生服务利用，尝试性构建了贫困老年人卫生服务利用的理论框架。该框架包含以下几个要素：(1)倾向特征，包括年龄、性别等人口学因素；(2)能力资源，包括子女数、到达门诊时间、医疗保险等因素；(3)需求性因素，主要有健康自评、慢性病患病情况、日常生活能力(ADL)等；(4)健康行为变量，包括吸烟、饮酒等健康行为因素。变量具体情况见表1。

表1 贫困老年人基本情况表

续表1

*：地区划分标准来自国家统计局；ADL按照CHARLS问卷中6项基本日常活动能力和5项工具性日常生活活动能力评估，其中有一项存在困难则认定为ADL受损。

3.计量模型

(1)

logYi=Xiβi+μi

(2)

(3)

研究结果

1.贫困老年人卫生服务需求现状

研究结果显示，贫困老年人过去一个月的患病率为15.5%，慢性病患病率为78.8%，超过第五次国家卫生服务调查的全国老年人慢性病患病率(71.8%)。进一步比较发现，中龄老人患病率最高(16.29%)，高龄老人最低(14.33%)；农村患病率高于城市(15.75%，14.36%)，东、西、中部患病率依次降低为(18.03%，14.43%，12.15%)。贫困老年人患病率在性别、教育程度、婚姻状况和区域的差异上有统计学意义(P<0.05)，其中女性高于男性(17.19%，13.88%)；初中及高中患病率最低，未接受正式教育最高(11.04%，17.07%)；非在婚患病率高于在婚(18.75%，14.76%)。在4041个调查样本中，慢性病患病率78.8%，其中女性高于男性(80.73%，76.85%)；49.72%的研究对象有1～2种慢病，患3种及以上慢性病的贫困老人占29.08%(表2)。

表2 贫困老年人卫生服务需求的单因素分析

2.贫困老年人卫生服务利用现状

本次研究中贫困老年人过去一个月的门诊就诊率为12.0%，低龄老年人就诊率高于中、高龄老年人。在低中龄老年人中，女性就诊率高于男性，相反高龄老年男性就诊率高于女性；单因素分析结果显示，教育程度、居住地、婚姻状况、子女数、医疗保险和地区分布对贫困老年人就诊率的影响有统计学意义(P<0.05)。贫困老年人自报应就诊未就诊率高达86.7%(490/565)。未就诊原因为自感病轻(42.0%)、经济困难(21.4%)、已经看过医生(12.6%)、交通不便(3.7%)、没有时间(2.5%)、不信任医院或医生(5.65%)、其他原因(12.7%)。贫困老人过去一个月门诊费用的中位数为350元，其中中龄老人门诊费最高(450元)，低龄和高龄老人分别为300元和205元，具体情况见表3。

表3 贫困老年人卫生服务利用现状

*：P<0.10，**：P<0.05，***：P<0.01

3.贫困老年人卫生服务利用影响因素

分别将倾向特征、能力资源、需求和健康行为因素依次引入门诊服务利用两部模型进行分析。随变量的引入，模型拟合效果逐渐改善，在门诊概率模型中，年龄、性别、教育程度、子女数、地域、家庭收入、养老保险、自评健康、慢性病、残疾和ADL状况、吸烟、饮酒行为均通过了显著性检验，对贫困老年人就诊概率产生影响。在倾向特征中，随着年龄增长，就诊率下降，男性、中专及以上学历贫困老年人门诊利用率较高；在能力因素中，居住在东部、家庭人均收入低、有子女或者养老保险的贫困老人就诊率高；在需求因素中，自评健康差、有残疾、患有慢性病、ADL功能受损的老人就诊率高；在健康行为因素中，不吸烟或不饮酒的贫困老人就诊率高。

在门诊费用模型中，地区、到达门诊时间、子女数、医保类型、自评健康、是否残疾和饮酒等因素对贫困老人门诊费用的影响有统计学意义，具体表现为中部地区就诊费用最高，西部地区最低；距离门诊15分钟以上、有子女、参加城镇职工医疗保险、自评健康差、没有残疾、不饮酒的贫困老人门诊费用高(表4)。

在两部模型条件下，贫困老年人的非条件门诊期望费用为183元，边际效应分析发现低龄老人比高龄老人费用高148元，男性比女性高116元，有子女数比无子女老人门诊费高125元，距离门诊15分钟以上比15分钟以内的门诊费用高66元，自评健康差比自评健康一般或好的老人分别高出249元和336元，患有慢性病或ADL功能受损的老年人门诊费用高174元和89元。

表4 门诊服务利用的两部模型回归结果

*：P<0.1;**:P<0.05；***：P<0.01

讨 论

1.贫困老年人卫生服务需求高，而利用率很低

结果显示我国贫困老年人过去一个月的患病率为15.5%，慢性病患病率高达78.8%，30%的贫困老人患有3种及以上慢性病，与之形成鲜明对比的是门诊服务利用情况：贫困老人过去一个月就诊率仅为12.0%，自报应就诊未就诊比例却高达86.7%。第五次卫生服务调查显示，60岁及以上老年人两周患病率和慢性病患病率分别为56.9%和71.8%，就诊率26.4%[8]，可见我国贫困老年人卫生服务需求高，而利用严重不足。另外与中国卫生服务调查及其他学者的研究结果一致[9-10]。本研究发现，贫困老年人应就诊未就诊的主要原因是经济困难和自感病轻，贫困老年人的就诊可及性较差，75.4%的门诊交通时间超过15分钟，54.3%的贫困老人没有养老保险，而医保覆盖率仅为85.7%，远远低于全国水平，且72.4%拥有的是医疗保障程度较低的新农合医保。在就诊人群中，贫困老年人门诊费用的中位数为350元，男性高于女性(369元，310元)，中龄老人最高(450元)，高龄老人最低(205元)；相对而言，文化程度越高，门诊费用越多，中专及以上是文盲门诊费用的3倍(1000元，330元)，城市是农村的3倍(900元，300元)，中部地区门诊费最高，西部地区最低(209.78元，153.12元)。据统计，我国贫困人口中因病致贫的约占1/3甚至更多，其中多数因家庭成员长期患病而使医疗费用大增、家庭实际可支配收入大减，如对北京市城区贫困居民的调查显示，他们的平均自负门诊费用约占月收入的2/3[11]，可见卫生服务消费已成为贫困人群的一种严重负担。

2.贫困老年人的门诊服务利用受多种因素影响

贫困老年人的倾向特征、能力资源和需要因素，是影响其利用医疗服务与否的重要因素。一旦进入医疗服务市场，疾病严重程度将是患者就诊费用的最重要因素。在边际影响上，个人特征、身体健康状况相比使能和健康行为因素影响更明显。

(1)倾向特征

在贫困老年人中，女性患病率和就诊率均高于男性，但其门诊费用却低于男性，尤其是高龄女性，这种需求与利用之间的矛盾更为突出，这可能与女性对疾病的抵抗力更弱，更加注重对疾病风险的规避而寻求医疗服务，但其社会经济地位较低有关[12]。贫困老人的门诊服务需求和利用随年龄的增长呈先上升后下降的趋势，一方面可能由于高龄老人的人数较少，健康状况较好；另一方面，随着年龄的增长，健康期望下降，加之贫困的经济状况，大大抑制老年人门诊服务需求，门诊利用严重不足，这与四次全国卫生服务调查中分年龄段应住院而未住院的比例分布也是一致的。另外本研究发现，受教育程度和婚姻状况未通过显著性检验，从系数符号上可以判断，更高的教育程度和在婚均能促进贫困老人对门诊服务的利用[13]。

(2)使能因素

在使能因素中，子女数、地区、是否参加养老保险对贫困老年人的门诊率产生影响，子女数、地区、达到门诊时间和医保类型会对门诊费用产生影响。老年人由于社会角色的特殊性，尤其是生活在农村的贫困老年人，经济能力低下，多靠子女供养[14]，所以子女越多的老年人经济负担相对越小，其就诊率和就诊费用越高[15]。在地区分布上，西部地区的贫困老人门诊服务利用少，中部地区的患病率和就诊率最低，而就诊费用却最高，这可能部分证明了Grossman(1972)模型的预测结果，即经济因素对健康效应的影响，一方面因为西部地区社会发展水平较低，所以健康状况较发达地区更差一些，而经济困难导致的支付能力不足，会妨碍他们利用医疗服务；另一方面，在较为发达的东部地区，因医疗服务价格和生活成本较高，贫困老年人在选择就诊时更为被动，这使得他们对门诊服务的利用程度大大被抑制。在使能因素中，就诊距离、养老保险和医疗保险对门诊服务利用的影响也不可忽略，就诊距离越近，就诊费用越高；有养老保险的贫困老人就诊率显著高于没有养老保险人群；医保对就诊率的作用不强，但显著影响门诊费用，相关研究肯定了医保对居民卫生服务利用的促进作用[16-17]，但对于老年人卫生服务利用的影响较弱，现有文献也发现拥有医疗保险的农村老年人其就医积极性比非农村老年人要低[18]。本研究认为，贫困老年人的慢性病患病率攀高，而医保对消耗门诊服务较多的慢性病保障程度不高，因而他们对门诊服务利用对是否参加医保不敏感。医保种类对门诊费用的影响表现为参加城镇职工医保比无医保和参加新农合老人的门诊费用分别高490元和638元，可以看出参加医保可以促进贫困老年人的门诊利用程度，在有医保的人群中，更高的医疗保障程度可以减少更多的门诊费用。

(3)需求因素

多数研究证明，健康状况决定了卫生服务需求，是影响其医疗服务利用的首要因素[12]。本研究发现自评健康、慢性病患病情况、残疾和ADL功能状况对贫困老人的门诊服务利用都具有显著影响，其中自评健康较差、患慢性疾病和ADL功能受损的贫困老人就诊率和就诊费用均高于健康状况较好的老人，残疾老人就诊率虽然高于非残疾老人，但其门诊费用却较低，这可能因为残疾是一种持续的亚健康状态，残疾老人对身体的不良状况更为敏感，他们利用门诊服务主要是为了缓解症状。边际影响分析发现，自评健康状况差比自评健康一般或好的老人门诊费用高249和336元，患有慢性病和ADL功能受损的贫困老人门诊费用分别高119元和89元，由此可见不良的健康状况已成为贫困老年人的严重经济负担。可以说贫困既是疾病发生的重要原因，又是疾病发生所致的结果，这种因贫致病：因病返贫的恶性循环，是当前我国减少贫困人口、实现健康老龄化过程中亟待解决的问题。

(4)健康行为因素

多数研究证明吸烟、饮酒等不良生活方式是导致慢性病的危险因素[19]，本研究中有吸烟、饮酒不健康行为的贫困老人门诊率及门诊费用都较低，一方面可能由于这类人群的健康意识不强，即使出现身体不适，也不会及时就诊[20]；另一方面可能是吸烟饮酒对健康产生的危害是一种累积效应，多数健康状况不佳的贫困老年人已经戒烟戒酒，而这部分人群的门诊服务利用水平较高。

为贫困老年人提供相对公平的基本医疗卫生服务，合理有效配置卫生资源，本研究认为：(1)应在发展经济的基础上，提高居民收入水平；(2)关注贫困老年人中的特殊群体，加大对贫困老年人的扶持力度和保障程度；(3)完善医疗保险的筹资和补偿制度，创新发展针对贫困人群的医疗救助制度和养老保险，从财政、政策和技术上的支持使贫困人群直接获得某些或全部基本的医疗卫生服务制定和实施针对贫困老年人群的医疗救助制度；(4)加强健康教育和行为干预工作，提高其健康管理意识，从根源上提高贫困老年人的生命质量。全方位、多渠道促进贫困老年人合理利用卫生服务，改善其身体健康，对于实现“健康老龄化”，缓解老年人群“因病致贫”，防止“因病返贫”等现象具有重要意义。