刮痧治疗围绝经期综合征临床疗效及安全性系统评价

王阿芹 段培蓓 夏超 王琼 王晓庆 张敏

(1南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023；南京中医药大学附属医院 2护理部；3肿瘤科；4手术室；5骨伤科)

围绝经期综合征，又称更年期综合征，即女性进入40岁以后，因卵巢功能逐渐衰退导致机体内激素水平发生紊乱，出现以月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、情绪障碍及生殖泌尿道等一系列临床症状〔1〕。流行病学调查显示，我国40～60岁的女性中罹患围绝经期综合征的比例高达92.1%〔2〕，严重影响了女性的生活质量和身心健康〔3〕。目前西医治疗本病主要采用激素替代疗法(HRT)，HRT可以有效缓解患者的临床症状，但因存在严格的用药禁忌证及子宫内膜出血、乳腺癌、冠心病等并发症的风险，故逐渐不被临床医生及患者所接受〔4〕。对比HRT治疗带来的副作用，中医药以其独特的辨证观、整体观在本病的治疗中发挥不可替代的优势〔5〕。近年来，临床研究发现刮痧可以有效改善围绝经期综合征患者的临床症状〔6〕，但对于患者的激素水平的改善存在差异性〔7，8〕。目前国内尚未见刮痧治疗围绝经期综合征的系统评价报道。因此，本研究旨在通过全面检索相关文献以评价刮痧治疗围绝经期综合征的临床疗效及安全性，以期为刮痧治疗围绝经期综合征的临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型 刮痧治疗围绝经期综合征的临床随机对照试验(RCT)，限定语种为中文和英文。

1.1.2研究对象 符合《妇产科学》或《中医妇科学》诊断标准，其中病程、病例来源不限。

1.1.3干预措施 观察组干预措施包括单纯刮痧或配合药物治疗，排除结合针灸、穴位贴敷、拔罐等其他中医辅助治疗，刮痧经络选穴、操作手法及疗程不限；对照组为常规护理、西药、中药、针刺等。

1.1.4结局指标 主要结局指标为症状评分、生活质量、睡眠质量；次要结局指标为疗效评价、激素水平、不良反应。

1.2排除标准 ①综述性文献、重复发表文献、专家治疗经验或个案报道、文摘、会议论文；②评价指标不明确的研究；③排除质量等级为C的文献。

1.3检索策略 利用计算机检索中、英文PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方(Wanfang)、维普网(VIP)等八大数据库，中文检索式为：( “围绝经期综合征”OR“更年期综合征”OR“绝经综合征”) AND“刮痧”，英文检索式：(“guasha”OR“scraping therapy”) AND (“climacteric” OR “perimenopause” OR “postmenopause” OR “hot flash” OR “vasomotor”)。 检索时限均为从建库到2019 年2月。为防止漏检，结合“滚雪球”的方式对参考文献进行追溯。

1.4文献筛选及数据提取 首先利用EndNote X8软件去除重复文献，再由两名受过专业培训的研究人员按照纳、排标准独立进行文献的筛选，并记录文献排除的原因。对初纳入的文献通过阅读全文后进行排除，并对最终纳入的文献进行资料提取，提取内容包括研究的基本信息、分组方法、干预方法、选取的经络穴位、结局指标等。

1.5文献质量评价 由两名研究者独立按照Cochrane5.1.0〔9〕中原RCT的评价标准对所纳入文献进行方法学质量评价，该评估工具共计6个条目，每个条目以“是、否、不清楚”进行评价，完全满足，为A级，即发生各种偏倚的可能性最小；部分满足，为B级，即发生偏倚的可能性为中度；完全不满足，发生偏倚的可能性为高度，为C级，则排除。对存在不同意见的文献，通过讨论或请第三位研究员的方法表决。

1.6统计学方法 利用Cochrane 协作网RevMan5.3软件进行统计分析。首先以I2值对纳入的RCT进行异质性检验，若P<0.1，I2≥50%，则说明研究间存在异质性，选用随机效应模型；反之，则表明研究间同质性较好，采用固定效应模型。分类变量采用比值比(OR)，数值变量与连续变量用加权均数差(WMD)，若测量指标或时间不一致时，则采用标准化均数差法(SMD)作为测量指标。各评价指标的效应量均以95%置信区间(CI)表示，P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 初步检索文献218篇，中文文章162篇，英文文章56篇，经逐层筛选后，最终纳入7个研究〔8，10～15〕(英文1篇，中文6篇)，其中5篇〔8，11～14〕为学位论文，共计536例患者，实验组和对照组各268例，具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入的7个研究中6个〔8，11～15〕详细描述了随机分组的方法，1个〔10〕仅提到了随机字样；6个研究〔8，11～15〕使用了信封法实施分配隐藏；有3个研究〔8，11，12〕对结果测量者实施盲法，其余均未使用盲法；6个研究〔8，11～15〕出现脱落，并叙述脱落原因；7个研究均对基线资料进行了统计学分析，组间具有可比性。纳入研究的基本特征及研究质量见表1、表2。

表1 纳入研究的基本特征

①Kupperman指数(KI)评分，②围绝经期生存质量量表(MENQOL)，③匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)，④激素水平〔雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)、血清促黄体生成素(LH)〕，⑤疗效评价，⑥不良反应

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1改良KI评分 有6个研究〔8，11～15〕采用了KI评分评价刮痧治疗前后患者的临床症状，研究结果存在高度异质性(I2=83%)，选用随机效应模型，Meta分析结果显示：与对照组相比，刮痧具有改善围绝经期综合征临床症状的优势，差异有统计学意义〔SMD=-0.78，95%CI(-1.28～-0.27)，P=0.002〕。见图2。

图2 改良KI症状指数评分

2.3.2睡眠质量 4个研究〔8，10，11，15〕采PSQI报道了刮痧治疗前后患者睡眠质量，研究结果存在低度异质性(I2=0%)，选用固定效应模型，Meta分析结果显示：与对照组相比，刮痧可以显著改善患者的睡眠质量，差异具有统计学意义〔SMD=-1.60，95%CI(-2.10～-1.10)，P<0.000 01〕。再以地西泮为对照组进行亚组分析，2个研究〔10，11〕报道了以西药地西泮为对照组的PSQI，研究结果存在低度异质性(I2=0%)，选用固定效应模型，Meta分析结果显示：与口服地西泮相比，刮痧可以显著改善患者的睡眠质量，差异具有统计学意义〔SMD=-1.80，95%CI(-2.53～-1.07)，P<0.000 01〕。见图3。

2.3.3生活质量 2个研究〔14，15〕采用中文版MENQOL报道了患者治疗8 w后生活质量，研究结果存在低度异质性(I2=0%)，选用固定效应模型分析，Meta分析结果显示：与对照组相比，刮痧可以显著改善患者的生活质量，差异有统计学意义〔MD=-4.82，95%CI(-7.17～-2.46)，P<0.000 1〕。见图4。

图3 PSQI

图4 MENQOL

2.3.4激素水平 4个研究〔8，11，14，15〕报道了治疗前后患者血清E2、FSH、LH水平，研究结果存在低度异质性(I2=0%)，选用固定效应模型分析，Meta分析结果显示：与对照组相比刮痧在改善患者血清E2、FSH水平方面均无统计学差异〔SMD=0.13，95%CI(-0.10～0.37)，P=0.27〕、〔SMD=-0.16，95%CI(-0.40～0.08)，P=0.18〕，对降低患者血清LH水平方面差异有统计学意义〔SMD=-0.24，95%CI(-0.48～-0.01)，P=0.04〕。见图5、图6。

2.3.5总疗效 3个研究〔8，14，15〕结合KI评分评定总疗效，研究间存在低度异质性(I2=8%)，选用固定效应模型，Meta分析结果显示：刮痧组治疗的总有效率高于对照组，差异具有统计学意义〔RR= 1.14，95%CI(1.04～1.26)，P=0.008〕。见图7。

图5 血清E2水平

图6 血清FSH、LH水平

图7 总疗效

2.3.6不良反应分析 5个研究〔8，11，12，14，15〕报道了不良反应，其中一个研究〔15〕未观察到不良反应，研究结果存在低度异质性(I2=0%)，选择固定效应模型，Meta分析结果显示：与对照组相比刮痧治疗安全性方面差异无统计学意义〔RR=0.64，95%CI(0.30～1.37)，P=0.25〕。见图8。

图8 不良反应

3 讨 论

由于刮痧治疗围绝经期综合征的临床研究报道较少，故可纳入的原始RCT研究有限。所纳入的7篇文献中3篇质量为A级，4篇为B级。由于刮痧操作的特殊性均未对研究对象和操作者实施盲法，7个研究中仅1个研究〔13〕对患者进行了1个月的随访，远期疗效观察不足，故存在一定的偏移风险。希望后续相关研究在扩大样本量、盲法、随访方面进一步提高严谨性，以达到更高质量水平。

本Meta分析结果表明，与对照组比较，刮痧在改善患者治疗前后KI、PSQI、MENQOL方面差异具有统计学意义，且对PSQI疗效优于地西泮；在激素水平方面，刮痧对患者的E2、FSH水平改善无统计学差异，LH水平差异有统计学意义；在疗效评定方面，刮痧的总疗效优于西药、中药、针刺及常规治疗；在不良反应方面，刮痧的不良反应与对照组无统计学差异，研究者报道了刮痧出现的不良反应，主要表现为皮肤轻微破损、疼痛、皮下淤血等，笔者认为可能与临床缺乏统一规范的操作标准、操作者的刮痧操作不熟练有关。由于可纳入的公开学术论文较少，更多是学位论文，样本量较少，研究设计中缺少对患者随访，刮痧治疗方案包括经络穴位、补泻手法、评价指标等方面，也存在一定的临床异质性，故证据强度不高。后期研究可按照循证原则，依据围绝经期综合征中医证型，探索刮痧治疗围绝经期综合征的最佳治疗方案，包括刮痧手法、刮试部位、干预时间、次数及疗程等，最终形成标准化技术方案。

中医理论认为引发本病的基本原因在于肾气亏耗，天癸渐竭，精血不足，致使冲任二脉气血疏泄功能失调，使之上逆于犯于心、肝、脾、脑等多个脏器，气血瘀阻在相联系的经络穴位上，产生血瘀痰浊等病理产物，从而出现一系列证候〔16〕。因此，在特定经络循行的穴位上给予适度的良性刺激(如针刺、按摩、推拿、刮痧等) 可以达到疏通淤阻、调达气血、平衡阴阳的作用〔17〕。刮痧作为祖国医学经典疗法之一，是指在辨证施治的基础上，通过特制的器具，运用适宜的补泻手法在体表经络皮部进行循经刮拭，使皮肤出现潮红、紫红色等变化，或出现粟粒状血斑或血泡等痧象，再通过排痧、透痧的方式，从而达到清除血瘀痰浊、疏通经络、提高脏腑功能等治疗作用〔18〕。因此，研究者多根据围绝经期综合征的病因病机和所涉及的脏腑病变指导刮痧循经取穴，主要选取足太阳膀胱经、督脉、任脉、足少阴肾经、手少阴心经、足厥阴肝经、足太阴脾经等经络，主穴有五脏俞、三阴交、足三里、太溪、照海、太冲、神门、关元、气海等腧穴，伴有失眠、抑郁等症状时加刮百会、太阳穴、四神聪等头部穴位，疗程为4～12 w。

本病的西医病因病机研究尚未明确，其发病机制包括神经内分泌学说、血管舒缩因子作用、免疫功能学说、细胞凋亡学说、氧化自由基学说等〔19〕。国际公认的观点为卵巢内分泌学说，卵巢对机体围绝经期内分泌变化有重要的反馈调控效应，即女性步入生殖过渡期后，因卵巢功能逐渐下降，雌、孕激素分泌紊乱，导致下丘脑-垂体-卵巢轴的平衡关系失调，引起机体多个系统发生病理生理改变而出现以自主神经失调为特征的生理、心理症候群〔20〕。血清E2越低、 血清FSH水平越高，症状越严重〔21〕。目前，西医对刮痧治疗围绝经期综合征的作用机制并不明确。现代医学认为刮痧主要具有调节神经内分泌功能、提高免疫力、改善机体新陈代谢、抗炎、抗氧化等功能〔22，23〕。因此，刮痧可以多靶向、多途径整体改善患者的临床症状，尤其对于患者潮热、盗汗、疲乏、失眠、感觉异常、焦虑、头疼等症状疗效显著。然而，本研究发现刮痧在改善患者的E2、FSH水平方面无统计学差异。由此推断，刮痧可能并不是通过调节患者的激素水平来改善临床症状。因此，今后可深入探讨刮痧治疗围绝经期综合征的作用机制，使其进一步发挥临床效果。