不同分期老年性膝关节退行性改变治疗对策

王世中 钱文旭 李金龙 张华文 百宏伟 徐德钢 苏安平

(1武威市人民医院，甘肃 武威 733000；2甘肃省武威肿瘤医院)

膝关节退行性改变为老年群体常见疾病，近年来随着人口老龄化加剧，其发病率呈逐渐上升趋势〔1〕。患者早期临床表现为关节疼痛、僵硬，站起或上下楼梯时尤其严重，进展至中晚期时疼痛加剧，甚至出现膝关节畸形，致使活动困难〔2〕。因此，如何减轻患者痛苦，延缓病情进展已成为临床研究的重点。目前临床针对老年膝关节退行性改变患者多采取药物保守治疗、手术等方案，但不同分期患者临床特点差异显著，应选取适宜的方案进行治疗，以确保治疗效果。本研究探究不同分期老年性膝关节退行性改变患者的治疗对策。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾选取2017年4月至2019年2月武威肿瘤医院老年性膝关节退行性改变患者820例，按照临床分期实施对应的治疗措施，其中400例早期患者实施保守治疗，260例中期患者予以镜下清理，160例晚期患者实施全膝关节置换术(TKA)。不同分期患者基础资料(年龄、性别、体重指数、患侧)均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 不同分期患者一般资料比较

1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：均符合《骨关节炎(膝关节)诊断和治疗共识》〔3〕中老年性膝关节退行性改变相关诊断标准，且经X线及磁共振成像(MRI)检查确诊；主要表现为膝关节反复疼痛、压痛、活动受限、行走困难等；年龄≥60岁；单侧发病。(2)排除标准：膝关节骨折；关节脱位；发育异常；风湿性关节炎；合并恶性肿瘤及结核。

1.3治疗方法

1.3.1保守治疗 患者坐立床边，下肢自然下垂，急性常规消毒患关节，膝关节外展(弯曲90°)。若患者关节内有积液，使用注射器(5 ml)自髌骨下方髌韧带外侧或内侧间隙刺入关节腔，抽出积液后注射2 ml玻璃酸钠注射液(华熙福瑞达生物医药有限公司，国药准字H20143093)，拔出针头，使用纱布包扎关节，之后屈伸膝关节数次，以促使药物均匀分布至关节腔各部位，2 d内减少活动。1 次/w，5次/疗程。治疗期间停止使用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素，可适当进行肌肉收缩练习，避免负重活动。

1.3.2镜下清理 采用肾上腺素注射液(1%)、利多卡因(2%)与生理盐水(40 ml)混合进行局部麻醉，并生理盐水(3 000 ml)配合肾上腺素注射液(0.1%)1 ml作灌注液进行清洗，以获取更清晰的手术视野。通过关节镜检查患者关节腔内病变情况，刨削髌股关节或髁间窝增生肥厚滑膜组织，髌骨关节脱位者予以韧带松解治疗。关节镜下清理关节内剥脱分离或不稳定的软骨碎片，并磨削软骨磨损区，采用钻孔减压法取出患者软骨中游离体及关节内致痛物质，抽出患者关节内积血与积液，术后2 d内以冰袋冷敷患膝，并指导患者进行抬腿活动，踝关节背伸活动，以锻炼股四头肌。

1.3.3TKA 硬膜外麻醉，仰卧，常规消毒。驱血，止血带打压，屈膝90°，于膝前正中行切口(纵行，长约15 cm)，沿髌内侧切开关节囊，翻起髌骨(向外侧)，确保胫骨近端、股骨远端显露，切除广泛增生骨赘、交叉韧带、内外侧半月板及增生滑膜，将关节内游离体清除，松解内外侧关节囊。安置胫骨髓外定位器，对胫骨进行截骨。股骨开髓，连接股骨髓内定位器，外翻，分别对股骨远端、股骨前后髁、斜面、髁间窝进行截骨，注意保持伸膝间隙、屈膝间隙等。胫骨开髓，冲洗切口，吸干截骨面。调和骨水泥，安装合适的股骨假体及胫骨假体，去除多余水泥，骨水泥凝固后冲洗切口，留置引流管。逐层缝合切口，加压包扎。术后患肢平卧位，给予敏感抗生素治疗，同时镇痛、抗凝。尽早进行主动功能锻炼，以防止粘连，促进关节功能康复。

1.4分期标准 不同分期的病理改变、临床表现、X线及MRI检查表现，见表2。

1.5观察指标 不同分期患者分别于治疗前、治疗后(术后3个月)采用美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分及Lysholm评分中的行走功能评定标准进行膝关节功能评价，最高100分，得分越低膝关节功能越差；同时采用视觉模拟量表(VAS)评估患者自觉症状，最高10分，得分越高症状越严重。

表2 老年性膝关节退行性改变分期标准

1.6统计学处理 通过SPSS21.0软件进行配对t检验和单因素方差分析及多重比较LSD-t检验。

2 结 果

不同分期患者治疗前后HSS、Lysholm、VAS频分差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗前老年性膝关节退行性改变患者随临床分期增加，HSS、Lysholm评分呈降低趋势，VAS评分呈增加趋势(P<0.05)；治疗后(术后3个月)不同分期患者HSS、Lysholm评分均较治疗前显著升高，VAS评分较治疗前显著降低(P<0.05)；且治疗后(术后3个月)早期患者HSS、Lysholm评分显著高于中期、晚期患者，VAS评分显著低于中期、晚期患者，且中期患者各评分显著优于晚期患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同分期患者治疗效果比较分)

3 讨 论

目前临床关于老年性膝关节退行性改变的具体发病机制尚未明确，但研究发现，年龄、遗传、机械损伤、炎症等因素均会引起软骨损伤，若未得到及时有效治疗，可引起软骨下骨硬化、囊性变等〔4～6〕。本研究表明老年性膝关节退行性改变患者病程延长，其膝关节功能减退及自觉症状均逐渐加重。

关节腔注射玻璃酸钠注射液为目前临床早期老年性膝关节退行性改变保守治疗的重要措施，可有效润滑关节，保护软骨并促进其修复，且有助于减少机体炎症因子的释放，缓解疼痛，对改善患者关节功能具有积极意义〔7～9〕。江水华等〔10〕采用玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎，患者膝关节功能恢复效果显著，且有利于减轻其疼痛。

镜下清理具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，尤其适宜于中期老年性膝关节退行性改变患者的治疗〔11～13〕。关节镜下清理能有效彻底清除关节内致病因子，迅速减轻患者临床症状，促使关节面恢复平整，改善关节内环境〔14～16〕。术中首先以生理盐水配合肾上腺素注射液进行清洗，可去除软骨碎屑及炎症介质，减少对关节腔内的刺激。此外，在清理软骨碎片后实施钻孔减压法，在取出患者关节中游离体的同时可使松质骨骨髓间的纤维素血凝块填充软骨缺损区，且可作用于局部骨组织，刺激其释放生长因子，调节软骨形成、修复〔17〕。相关Meta分析结果显示，关节镜清理术对Kellgren-Lawrance(K-L)分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的膝关节骨关节炎患者的临床症状均有改善，但随着骨关节炎病程继续，随访时间延长，术前及术后Lysholm评分的差异逐渐减少〔18〕。分析其主要原因在于，镜下清理术并不能从根本上解除老年性膝关节退行性改变病因，必要时配合药物治疗，以进一步缓解症状、延缓病情进展。

TKA可有效缓解疼痛、改善关节功能，已成为晚期老年性膝关节退行性改变患者最常用的治疗方案〔19，20〕。术中通过松解膝关节周围软组织、清除骨赘，能有效确保截骨后的膝关节屈伸间隙对称，稳定膝关节伸直位、屈曲位。陈欢等〔21〕研究指出，TKA治疗老年重度膝关节骨性关节炎，可有效降低膝关节疼痛感，纠正关节畸形，恢复膝关节功能，可作为老年重度膝关节骨性关节炎的首选治疗方法。术后功能锻炼对预防并发症至关重要，因此，术后应加强功能锻炼。但膝关节周围肌肉麻痹、并且膝关节严重畸形患者不宜行TKA手术，术前应严格筛选TKA适应证，并精确测量患者膝内翻、外翻角度及下肢力线，以确保手术效果。本研究结果提示，老年性膝关节退行性改变不同分期患者经相应治疗后膝关节功能均可有效改善，且分期越早恢复效果越好。