超声引导下腹横肌平面联合髂腹股沟-髂腹下-生殖股生殖支神经阻滞在老年斜疝手术中的应用

王远彬 刘盼盼 曹博 卢波良 徐鹏

(东莞市东南部中心医院 1麻醉科,广东 东莞 523710;2普外科)

腹股沟斜疝是老年患者常见的疾病，腹股沟疝的常用治疗方法为腹股沟疝修补术，相对全身麻醉而言，采用神经阻滞麻醉可降低风险〔1〕。王远彬等〔2〕报道，腹横肌平面联合髂腹股沟-髂腹下神经阻滞应用于老年斜疝手术多数病人在剥离疝囊或缝补片提拉精索时会出现呻吟或体动，需辅助静脉用药才能抑制反应，考虑可能是精索外神经阻滞不完善引起，而生殖股神经生殖支即是精索外神经。高锐等〔3〕曾报道生殖股神经生殖支在泌尿外科临床中的应用，本实验拟分析超声引导腹横肌平面阻滞联合髂腹股沟-髂腹下-生殖股生殖支神经阻滞在老年行腹股沟斜疝补片无张力修补术的临床麻醉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 择期行单侧腹股沟斜疝无张力修补术患者40例，男23例，女17例，平均年龄(67±5)岁，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。随机分为观察组和对照组各20例，观察组男12例，女8例；对照组男11例，女9例，两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法 患者入室后常规监测生命体征，建立静脉通道，鼻导管吸氧，静脉给予泵注右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg，10 min泵完后,再静推地佐辛5 mg,以减轻穿刺的疼痛，观察组行腹横肌平面+髂腹股沟-髂腹下-生殖股生殖支神经阻滞，对照组行腹横肌平面+髂腹股沟-髂腹下神经神经阻滞。

表1 两组一般情况比较

腹横肌平面肋缘下入路法〔4〕阻滞：患者取仰卧位，进行皮肤消毒，选择高频线阵探头，将探头横向放置在(肋缘与髂嵴之间的腋前线上的)腹壁上，轻轻向近端或远端滑动探头，辨认出3层肌肉(由外到内为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，找到腹横平面，采用短轴平面内技术从内向外进针，穿皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌，针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙，回抽无血无气后，观察组给予0.4%罗哌卡因25 ml，对照组给予0.4%罗哌卡因30 ml，可以看到药物把筋膜间隙撑开。

髂腹下-髂腹股神经阻滞：患者取仰卧位，进行皮肤消毒，选择高频线阵探头，将探头放置在髂前上棘内侧、脐与髂前上棘之间的连线方向上，可以辨认出3个肌层(由外到内为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，目标神经显影为腹内斜肌与腹横肌之间的低回声椭圆形结构，采用短轴平面内技术从内向外进针，到达目标神经后，回抽无血无气后,观察组给予0.4%罗哌卡因10 ml，对照组给予0.4%罗哌卡因10 ml,可见神经被药物包绕。

生殖股神经生殖支阻滞：患者仰卧位，皮肤消毒，在腹股沟韧带中点与耻骨结节连线上，靠近耻骨结节处放置高频线阵探头，由内往外移动探头，获取生殖股生殖支神经的短轴平面，由内到外可显示腹内斜肌、生殖股生殖支神经、腹直肌，生殖股生殖支神经在耻骨结节的上面〔5〕，一旦确认生殖股生殖支神经，采用短轴平面内进针技术，回抽无血后，给予0.4% 罗哌卡因5 ml在神经的上、下多点注射，可见神经被局麻药液包绕〔6〕。

完成穿刺并注药15 min后行区域感觉阻滞评分(以22 G针头测试)：0分，感觉尖锐；1分，感觉减退或模糊；2分，无感觉。评分达2分后手术开始，两组术中均静脉泵注右美托咪定0.2 μg/(kg·h)镇静，根据心率(HR)、血压酌情给予血管活性药(阿托品、麻黄碱)纠正，术中如出现患者呻吟、体动，静脉给予舒芬太尼5 μg/次，如无改善者，则改为全身麻醉。术后患者VAS评分>4分时一次予肌注氟比洛芬酯50 mg。

1.3观察指标 记录两组麻醉前(T0)、手术切皮时(T1)、疝囊剥离时(T2)、缝补片时(T3)、术毕(T4)各时点平均动脉压(MAP)、HR的变化；记录术后3、6、9、12、24 h时疼痛视觉模拟评分(VAS，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)、舒适度评分(BCS，0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分：深呼吸时无痛；4分：深呼吸和咳嗽时均无痛)。记录两组术中舒芬太尼用量例数，临床麻醉效果为优例数〔7〕；临床麻醉效果平级为优：麻醉范围完善，患者无痛，安静，肌松满意，为手术提供良好条件；良：麻醉范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情，辅助用药后，可理想完成手术；可：麻醉范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟，躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；差：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。记录神经损伤、穿刺损伤及感染不良反应的发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组各时点HR、MAP比较 两组T0、T1及T4时HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05),T2 、T3时对照组明显高于观察组(P<0.05)，见表2。

表2 两组各时点HR、MAP比较

2.2两组术后各时点VAS、BCS比较 术后3、6、9 h 观察组VAS低于对照组，BCS高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12、24 h两组VAS及BCS比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后各时点BCS、VAS比较分)

2.3两组术中需给予舒芬太尼数、麻醉效果为优者比较 观察组术中需给舒芬太尼例数(4例)明显少于对照组(10例)，麻醉满意为优者(13例)明显多于对照组(8例)，差异有统计学意义(χ2=0.682、0.521，P=0.016、0.035)。

2.4不良反应情况 两组均未发现神经损伤、穿刺损伤及感染等不良反应。

3 讨 论

随着老龄人口的增加必然导致老年人因病就医而需手术治疗者的增多。老年患者对药物的耐受性和需要量均降低，由其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。其次老年人一般反应迟钝，应激能力较差，对于手术创伤带来的强烈刺激不能承受，其自主神经系统的自控能力不强，不能有效稳定血压，甚至造成意外或诱发并存突然恶化。因此，麻醉方法的选择首先应选用对生理干扰较少，麻醉停止后能迅速恢复生理功能的方法。而外周神经阻滞麻醉具有对呼吸循环干扰小、镇痛效果好等特点〔8〕，是老年患者手术麻醉方式的首选。

生殖股生殖支神经是生殖股神经的分支，起源于L1、2神经，为感觉、运动混合神经，于髂外动脉的外侧下降，男性与精索伴行(女性与子宫圆韧带伴行)支配于睾丸引带、提睾肌、睾丸鞘膜及阴囊(或大阴唇)的皮肤。本研究中观察组神经阻滞更完善，阻断了术中剥离疝囊时和缝补片是的牵拉反应，完善了麻醉效果，结果说明超声引导单侧腹横肌平面阻滞联合髂腹股沟-髂腹下-生殖股生殖支神经阻滞能完全满足老年行单侧腹股沟斜疝无张力补片修补术的要求，生命体征更平稳,术后镇痛效果更好，提高了患者的舒适度及满意度。

传统的腹横肌平面及髂腹股沟-髂腹下-生殖股生殖支神经阻滞是盲穿，以体表解剖标识及肌层突破感为标准，但老年患者腹壁肌肉多相对薄弱，肌层的突破感不明显，以致造成肝挫伤、肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤等穿刺损伤的风险高。本研究采用超声显像定位技术，所需阻滞的神经较表浅，在高频探头显影更清晰，还在可视下实时引导穿刺注药，减少了穿刺副损伤及局麻药物用量，提高了神经阻滞的成功率及安全性。本实验结果说明超声引导下行腹横肌平面及髂腹股沟-髂腹下-生殖股生殖支神经阻滞是安全的。

综上所述，超声引导下单侧腹横肌平面联合髂腹股沟-髂腹下-生殖股生殖支神经阻滞适用于老年病人行单侧腹股沟斜疝无张力补片修补术，临床麻醉效果好，操作安全且并发症少，术后镇痛时间长，病人舒适度高。