宣白承气汤加减辅助治疗重症肺炎有效性及安全性的Meta分析

张康 王憭瑶 李宣霖 张亚青 谢凯 王海峰,2

(1河南中医药大学，河南 郑州 450000；2河南中医药大学第一附属医院)

重症肺炎(SP)是肺组织炎症进一步发展恶化，引起器官功能障碍甚至危及生命的常见呼吸系统危重病〔1〕。其病死率高，对人类健康危害较大，带来了沉重的经济和社会负担〔2,3〕。近代研究表明，ICU中SP患者的30 d病死率达23%～47%〔4～6〕。SP患者易发生低氧血症、呼吸衰竭、感染性休克，导致多脏器衰竭，积极有效的抗感染是治疗关键〔7,8〕。然而多重耐药菌越来越普遍，尽管西医治疗手段不断更新，采用诸如机械通气、糖皮质激素、体外膜肺氧合(ECMO)等治疗措施，但抗生素研制进展缓慢，SP死亡率仍然居高不下〔9,10〕，因此对于SP的防治具有重大意义。近年来，在西医基础治疗的基础上联合宣白承气汤治疗SP研究较多，但缺乏系统的分析和评价。本研究对宣白承气汤治疗SP进行系统评价。

1 资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型 随机对照试验(RCTs)，无论是否采用盲法。

1.1.2研究对象 符合2009美国感染学会和美国胸外科学会〔11〕或中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)〔2〕关于SP的诊断标准。年龄18～80岁，性别不限。

1.1.3干预措施 联合组采用宣白承气汤联合西医基础治疗，对照组采用西医基础治疗。西医基础治疗主要包括一般治疗、抗生素治疗、糖皮质激素的应用、机械通气、对症处理等。

1.1.4结局指标 主要结局指标为有效率、病死率，次要结局指标为住院时间、机械通气时间、临床肺部感染评分(CPIS)、不良反应。

1.2排除标准 ①重复发表的文章；②联合组采用除宣白承气汤以外的其他中医治疗的文献；③数据不全或无法获取全文的研究。

1.3检索策略 检索数据库包括中国知网(CNKI)、万方数字化期刊全文数据库(WANFANG DATA)、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)；英文数据库有Embase，PubMed，Cochrane Library。中文检索词为：宣白承气、重症肺炎、重症感染。英文检索词为Xuanbai Chengqi、severe pneumonia、severe infection、SP。采用“主题词”和“自由词”相结合的检索策略，发表时间为各数据库建库至2019年6月4日。

1.4文献筛选 两名研究员独立提取数据并评估数据的质量和内容，有分歧时咨询第3位研究员。信息提取内容包括：纳入文献的基本信息、干预措施、方法学质量评价及结局指标。

1.5文献质量评价 采用Cochrane评价手册Handbook5.1.0中的“偏倚风险评估”工具进行评价，最终对文献做出“偏倚风险低”、“偏倚风险高”、“偏倚风险不确定”的判定。

1.6统计分析 采用Revman5.2软件进行数据分析。二分类变量和连续性变量分别采用比值比(RR)和均数差(MD)作为疗效统计量；考虑临床异质性较大，因此全部使用随机效应模型。

2 结 果

2.1纳入研究的筛选过程 初步检索出中文文献60篇，英文文献0篇，共60篇文献，经逐层筛查，最终纳入14篇文献，均为中文文献。纳入文献的筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本特征和方法学质量评价 共纳入1 069例SP患者，其中联合组535例，对照组534例。纳入的14篇〔12～25〕文献都提及“随机”，4篇〔12,16,21,22〕为随机数字表法，1篇〔17〕为信封法，1篇〔25〕为区组随机法，8篇〔13～15,18～20,23,24〕未提及具体随机方法。1篇〔17〕文献提及盲法。14篇文献中联合组均为宣白承气汤联合西医基础治疗；对照组给予西医基础治疗。阅读文献后发现研究均未描述选择性报告及其他偏倚来源。基本特征见表1，方法学质量评价结果见图2。

图1 文献的筛选流程

表1 纳入文献的基本信息表

T：联合组；C：对照组；①临床有效率；②住院时间；③机械通气时间；④病死率；⑤CPIS

图2 纳入文献的方法学质量评价

2.3Meta分析

2.3.1临床有效率 13篇〔12,14～25〕文献报告了临床有效率。有效率包括了治愈率、显效率、好转率，判定标准参照《中药新药指导原则》或《中医病证诊断疗效标准》。结果显示，联合组临床有效率高于对照组〔RR= 1.26，95%CI(1.17～1.37)，P<0.000 01〕。见图3。

图3 两组临床有效率分析

2.3.2病死率 2篇〔13,17〕文献报告了死亡率。结果显示，治疗组与对照组之间差异无统计学意义〔RR=0.74，95%CI(0.29～1.87)，P=0.52〕。见图4。

2.3.3住院时间 3篇〔12,17,21〕文献报告了住院时间。Meta分析结果显示，联合组住院时间低于对照组，其差异有统计学意义〔MD=-3.19，95%CI(-5.64～-0.75)，P=0.01〕。见图5。

图4 两组死亡率分析

2.3.4机械通气时间 5篇〔12,13,15,17,18〕文献报告了机械通气时间。Meta分析结果显示，联合组机械通气时间明显少于对照组〔MD=-85.19，95%CI(-152.06～-18.32)，P=0.01〕。见图6。

图5 两组住院时间分析

图6 两组机械通气时间分析

2.3.5CPIS 8篇文献报告了CPIS〔12,15,17,19,20,23～25〕，2篇〔12,20〕文献数据无法提取，故最终对6篇文献进行合并分析。Meta分析结果显示，其差异有统计学意义〔MD=-2.08，95%CI(-2.40～-1.76)，P<0.000 01〕。见图7。

图7 两组CPIS分析

2.3.6不良反应 纳入的14篇文献，3篇〔18,21,24〕对药物的安全性进行了观察，联合组和对照组均未出现明显不良反应。

2.3.7敏感性分析 对临床有效率进行漏斗图分析，判断有无发表偏倚。从漏斗图可以看出，等效线两侧的散点分布不对称，提示可能存在潜在的发表偏倚。见图8。

图8 有效率的漏斗图

3 讨 论

宣白承气汤见于清吴鞠通《温病条辨》卷二，宣白指宣通肺气，承气谓承顺腑气，故而得名。方中生石膏清泄肺热，生大黄泄热通便，杏仁宣肺止咳，瓜蒌皮清热化痰，合之共奏清肺定喘，泄热通便之功，体现了肺与大肠同治的思路。

辨证论治是中医的灵魂。宣白承气汤主治阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎雍滞，大便闭结，脉右存实大，证属肺气不降者，临床常用于治疗痰热壅肺型SP。纳入的14篇文献中，11篇〔12,14～17，19,20,22～25〕明确提及用于治疗痰热壅肺型SP，证型的诊断标准参考《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》或《中医病证诊断疗效标准》。近代研究〔26,27〕通过对文献的分析，将痰热壅肺证作为SP的主要证型之一。说明了宣白承气汤在临床有较好的推广价值。有研究报道了SP患者病原体与中医证候之间的相关性〔28,29〕。

Meta 分析结果显示，宣白承气汤联合西医基础治疗在提高临床有效率，降低住院时间和机械通气时间，降低CPIS评分方面，都优于单纯的西医治疗。但临床有效率的评判标准各个文献差别较大，且漏斗图分析提示可能存在较大偏倚风险，考虑原因可能来源于阴性结果未予报道，临床有效率评定标准的不一致等方面。

SP病死率高，仅2篇文献报道了病死率，结果显示宣白承气汤联合西医基础治疗对降低病死率无统计学意义。但文献报道的病死率跟临床流行病学调查结果差别较大，考虑阴性结果未予报道。

SP住院时间长，给个人和社会带来了较大的经济负担，但纳入的14篇文献仅3篇提及了住院时间，证据较少，今后的研究可将住院时间作为结局指标进行观察。

SP常因呼吸衰竭需要机械通气治疗，但机械通气后易产生多重耐药菌，且机械通气时间越长，多重耐药菌出现概率越大，患者预后越差〔30〕。与对照组相比，联合组可降低SP患者机械通气时间。

SP病情变化快，需要一个简便的临床指标进行评估。CPIS作为一项综合评估感染严重程度、预测疗效和预后的评分系统，常用于SP患者病情严重程度和预后的评估〔31〕。本研究提示宣白承气汤联合西医基础治疗可以降低SP患者临床肺部感染评分。

纳入的14篇文献中，治疗组和对照组均未出现明显不良反应，但仅3篇〔18,21,24〕对药物的安全性进行了观察，且未报告随访时间。大多数纳入研究均存在方法学的缺陷，质量偏低，可能影响研究结果的可靠性。对数据进行合并分析，显示异质性较大，加之纳入文献数量较少，偏倚风险较大。

今后的研究方向当进行大样本、高质量的临床试验，选取诸如临床稳定时间、住院时间、住ICU时间、CURB65评分等作为评价标准〔32〕，更加客观全面的评价中西医结合治疗SP的临床疗效，建立SP中西医治疗方案，进一步减少SP临床治疗失败率。