老年患者全胸腔镜肺癌根治术中转开胸手术的影响因素

吴乾富 李军华 张志东 林振海 魏海龙 彭文

(儋州市人民医院胸心肿瘤外科，海南 儋州 571799)

肺癌是临床上较为常见的肺部原发性恶性肿瘤疾病，具有较高的发病率及死亡率，位居我国发病率及死亡率的首位。目前，临床针对肺癌患者首选肺野切除及淋巴结清扫术，常见手术方式有传统开胸手术、电视胸腔镜手术等多种不同类型手术方式〔1〕。相比较传统开胸手术，电视胸腔镜手术(VATS)在早期肺癌解剖型肺叶切除手术中具有重要作用，两者治疗效果相似，但VATS极大程度减少患者创伤面积、术后并发症、术后再次住院及病死率，同时可有效降低患者术后疼痛程度，进一步保护患者肺功能、免疫功能，提高患者生活质量〔2〕。尤其针对进行单孔胸腔镜手术患者，手术创伤及术后疼痛程度更小。尽管该手术方式具备多种优势，仍具有中转开胸手术的风险，相关资料显示，VATS中转开胸手术的概率可占2.5%～23.5%，在中转开胸手术期间，不可避免需对患者胸内肺部进行牵拉、翻转等操作，间接增加对肺周围血管组织的损伤，可导致患者短时间内发生大出血而危及生命〔3，4〕。因此，需在术前详细了解术中需中转开胸的重要因素，并结合患者病情实际情况把控中转开胸的时机，特殊时期可果断采取中转开胸，以进一步减少手术风险，确保患者生命安全〔5〕。基于此，本研究回顾性整理胸腔镜下肺叶切除术中转开胸手术及未中转开胸手术的老年肺癌患者临床资料，分析相关影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年2月至2019年2月在儋州市人民医院接受胸腔镜下肺叶切除老年肺癌患者226例临床完整资料，将术中未转开胸手术146例老年肺癌患者纳入对照组，将术中转开胸手术80例老年肺癌患者纳入观察组。对照组男131例，女15例；年龄63～80〔平均(69.89±3.44)〕岁。观察组男71例，女9例；年龄65～79〔平均(68.77±3.69)〕岁。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》〔6〕中对肺癌的诊断标准；②术后病理证实恶性肿瘤及病变位置位于同一叶内；③术后病理证实为肺癌；④接受三孔胸腔镜下根治性肺叶切除；⑤翻阅病历已获得患者及家属同意。排除标准：①伴有多个肺叶肿瘤者；②需接受全肺切除手术者；③以往接受肺部手术者；④临床资料不全者；⑤伴有其他恶性肿瘤或机体器官障碍者；⑥精神疾病或抑郁症患者；⑦伴严重视力、听力、运动、感觉障碍者。

1.3方法

1.3.1手术方法 所有患者选用双腔气管插管及静脉全身麻醉，对患者进行单肺通气，将棉垫放置于患者腋下。实施三孔胸腔镜肺叶切除手术，操作如下：待患者麻醉满意后，取其腋下第7及第8肋间隙约2 cm切口作为观察孔，并放置观察镜头，同时取其腋前第4肋间隙约4 cm切口作为操作孔，另取其腋后第6肋间隙约1 cm切口作为辅助操作孔，放置30°斜面胸腔镜镜头及器械，以方便探查肿物，并在切口处放置保护套。术中所有操作需在镜下完成，且不可使用肋骨撑开器，操作顺序与传统开胸手术一致，针对原发肺癌患者实施淋巴结清扫。针对肿瘤处于中、上肺叶患者，可在其2个小切口上下分别放置一条胸引管，进入胸膜腔引流；针对肿瘤处于下肺叶患者，可在观察孔处放置胸引流管。手术操作过程中，若发生胸腔内膜粘连，肺门淋巴结肿大且呈现严重钙化及粘连等情况，同时存在肺周边血管损伤而出现大出血，影响镜下操作，可将操作孔向后上方延长至15 cm左右，常规进行逐层切开各组织实施开胸手术，放置开胸器将患者肋骨撑开，在直视情况下对其进行肺叶切除及淋巴结清扫，手术结束后于观察孔处放置引流管，常规关胸。

1.3.2调查方法 设计一般情况调查表，仔细查阅患者病历资料，详细记录两组一般资料，包括性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、既往病史(高血压、糖尿病、脑梗死、肺结核)、当前吸烟、病理分期等。①高血压：参照《中国高血压防治指南》〔7〕诊断标准：非同日静息状态下2 次血压值即舒张压≥90 mmHg或收缩压≥140 mmHg；伴有高血压病史者，且长期服用降压药物者，血压检测<140/90 mmHg均诊断为高血压。②糖尿病：在本次患病前明确糖尿病史，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔8〕诊断标准：具有典型症状“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③脑梗死：在本次患病前明确脑梗死史，参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔9〕诊断标准：急性起病且病灶神经功能受损，多表现为面部一侧或四肢麻木、语言障碍，部分患者表现全面神经功能受损；影像学成像病灶或病症持续24 h以上；④病理分期：参照《常见恶性肿瘤诊疗规范》〔10〕肺癌分册中，按照肿瘤大小、部位、局部扩展范围及淋巴结是否转移将其分为0～Ⅳ期；⑤手术方式：记录两组手术方式，包含单纯肺叶切除、联合肺叶切除；⑥肿瘤位置、淋巴结情况及肿瘤直径：两组术前均接受胸部螺旋CT扫描，对其肿瘤位置、淋巴结情况及肿瘤直径进行有效测量；⑦分别记录两组胸腔引流时间、术后住院时间及术后并发症的发生情况〔11〕，包括呼吸衰竭、皮下气肿、肺不张、肺部感染、心律失常；⑧胸膜粘连程度：将两组术中胸膜粘连程度分为0～5级，0级表示为无胸膜粘连；1级表示为通过牵拉可将疏松胸膜进行分离；2级表示为需将粘连胸膜钝性分离；3级表示为需将粘连胸膜锐性分离；4级表示为分离粘连胸膜时发生胸膜损伤；5级表示为分离粘连胸膜时其胸下膜组织发生损伤；需在术中建立首个腔镜孔的后腔镜对手术过程中侧胸膜腔进行探查，不同部位胸膜粘连不同情况下，需以最高级别进行记录。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验、单因素分析多因素分析经多项Logistic回归分析检验，等级资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1单因素分析 两组性别、BMI、病程、既往高血压史、糖尿病史、脑梗死史、当前吸烟、病理分期、手术方式、肿瘤直径、胸腔引流时间、术后住院时间、术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组年龄(≥75岁)、既往肺结核病史占比、肿瘤位于肺上叶占比、胸膜粘连程度≥4级占比均明显高于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2多因素分析 经非条件多项Logistic回归分析证实，高龄(≥75岁)、有肺结核病史、肿瘤位于肺上叶、胸膜粘连≥4级可能是老年患者全胸腔镜肺癌根治术中转开胸手术的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 老年患者全胸腔镜肺癌根治术中转开胸手术的单因素分析〔n(%)〕

表2 老年患者全胸腔镜肺癌根治术中转开胸手术的多因素分析

3 讨 论

伴随胸腔镜手术水平的发展及胸外科医师的手术经验积累，VATS已逐渐成为临床中治疗胸外科疾病的重要手段，但其并不能完全代替开胸手术，部分患者在特殊条件下需中转开胸手术〔12〕。中转开胸较为常见因素为肺门淋巴结或肺部周围组织粘连严重，可增加操作过程中肺部血管及支气管游离难度，进而直接影响周围解剖辨识度〔13，14〕。故临床中需识别中转开胸手术的相关影响因素，以降低中转率意义重大。

本研究结果分析其原因在于：①高龄。由于高龄患者随着年龄增长，其机体内各器官功能下降，即对手术耐受时间缩短，故需给予该类患者加快手术操作，尽可能在最短时间内完成手术；其次，手术时间的延长可直接导致术后并发症增多，当超过5 h情况下，已失去全胸腔镜微创手术的优势，故一定程度增加中转开胸手术的概率〔15〕。②肺结核病史。肺癌与肺结核均可作为临床常见的呼吸系统疾病，其中肺结核发病因素较隐匿，且临床症状不明显，导致部分患者未能及时发现病情并进行治疗，故在手术过程中可明显发现患者淋巴结钙化粘连严重，且局部解剖结构不清晰，影响手术视野；其次，肺结核多发于肺上叶，在对肺上叶肿瘤切除术中可受结核的影响而中转开胸。③肿瘤位于肺上叶。由于肺上叶具有动脉分支多、血管粗等特点，同时其暴露时间较短，易在操作过程受损；其次，左肺上叶动脉较多且较短，右肺上叶肺动脉与肺门之间距离较短，进而增加术中出血的发生率；肺血管具有较高变异率，同时相比较血管壁内其他部位薄而脆，可因肺门淋巴结粘连或转移导致镜下游离时遭受损伤，故为避免术中大出血需中转开胸手术〔16〕。④胸膜粘连≥4级。目前临床针对胸膜粘连程度尚未有统一标准，本研究将患者术中胸膜粘连分为0～5级，松散条索状或膜状粘连，可直接通过腔镜处理，且整个操作出血量较少，无须中转开胸；而胸膜粘连程度≥4级患者，其胸腔内粘连密度较小，且操作范围较大，一定程度增加镜下操作难度，同时可因手术时间过长对胸膜及胸膜下组织造成损伤而发生出血，针对该类患者需中转开胸手术〔17，18〕。