胜任力模型在呼吸与危重症医学科进修医师培训中的应用

丁凤鸣，周 妍，田 雪，廖若敏，张杏怡

(上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科，上海 200080)

呼吸与危重症医学科是基层医院进修医师重点接受培训的科室之一[1]。传统的临床轮转培训模式，由于缺乏导师指导以及有效的教学模式，往往达不到满意的培训效果，因此有必要对传统培训模式进行改进[2]。胜任力模型指担任某一特定任务角色所需要具备的胜任力总和。目前已有报道显示，在医学生培养方面胜任力模型具有较好的应用效果[3]。构建胜任力模型能够具体指明从事本职业的人需要具备什么能力才能合格，评估其是否能够完成本职业职责的需要[3]。本研究在基层医院进修医师培训过程中引入胜任力模型，观察研究组与常规组之间培训效果的差异。

资料与方法

一、资料

选取2017 年1 月至2018 年12 月进入我院呼吸与危重症医学科基地培训的基层医院进修医师42 人，其中12 位来自上海，10 位来自云南，9 位来自江苏，5 位来自广西壮族自治区，4 位来自浙江，2 位来自宁夏回族自治区。

二、方法

1.分组：将42名进修医师随机分入常规组和研究组2 组，每组各21 人。常规组的进修医师接受常规临床轮转培训，即在临床上跟随上级医师学习临床管理，如疾病诊治以及疗效观察；研究组的进修医师除了临床轮转培训外，还接受导师指导下的胜任力模式培训。2 组进修医师均接受为期6个月的培训。

2.培训形式：研究组共7名导师，每位导师负责3名进修医师，每位导师授课共计40 次，包括基于问题的学习(problem-based learning,PBL）教学12 次、教学查房12 次、病例讨论12 次、学术沙龙4 次。

3.导师标准： 负责指导进修医师培训的导师需有教师资格证书，并为主治医师以上职称，有一定的临床和科研经验，接受过呼吸与危重症医学科师资培训，有PBL 培训证书，参与过呼吸与危重症医学科授课或带教，并符合住院医师规范化培训指导教师应具备的其他条件[4]。

4.制定、实施胜任力模型培训方案：由导师分析进修医师培训需求，确定培养目标和内容[5]。总体培养目标是通过培训提高进修医师临床实践诊断能力，适应当前医疗环境，增强进修医师的医学、人文知识的实际应用能力，为实现个人职业发展提供支持。针对每个进修医师的情况分别制定具体目标和实施措施。例如，对气管镜操作及介入治疗感兴趣的进修医师，应掌握相关操作流程及其可能的并发症及相应处理，在实施方面需要进行一定数量的气管镜操作及诊治分析；对气道疾病感兴趣的进修医师，应掌握气道疾病相关指南、诊治标准在患者中的应用及病情评估，在实施方面需要接诊一定数量的气道疾病患者，并进行肺功能检测操作、疾病诊断和治疗分析；对肺部感染感兴趣的进修医师，应掌握肺炎相关指南、抗生素的合理应用，在实施方面需要接诊一定数量的肺炎患者，并进行病情评估和抗生素应用分析。所有的进修医师在培训结束前都需要提交病例分析总结。培训内容按胜任力模型中重要性及可塑性分类，选择重要性高、可塑性强的内容作为重点对进修医师进行培养，比如对呼吸系统疾病诊疗指南、肺部影像学特点、支气管镜操作等内容进行集中培训，同时需注重疑难病例诊治的思维训练。培训方式采用PBL 教学法、教学查房、病例讨论、学术沙龙研讨等。

5.评估指标：培训结束后，对进修医师的满意度进行问卷评估，并对其出科理论和操作考核成绩进行统计分析。在进修医师培训结束后回归基层医院工作半年时，对其进行随访询问，请其对培训成果在临床应用的效果进行反馈。

结果

一、进修医师满意度比较

满意度问卷调查结果显示，采用胜任力模型培训的研究组进修医师对培训的满意度显著高于常规组 （P＜0.01）（见表1）。

表1 满意度问卷调查结果[人数（n）]

二、出科考核成绩比较

研究组进修医师的理论知识考核成绩平均得分为（92.3±3.6）分，显著高于常规组[（86.5±5.2）分]（t=3.27，P＜0.01）；研究组进修医师的技能操作考核平均得分为（91.3±3.7）分，也显著高于常规组[（85.6±4.7）分]（t=3.60，P＜0.01）。

三、培训成果在临床应用的效果比较

培训结束半年后，对所有参加培训的42名进修医师进行随访，结果显示，研究组进修医师在基层医院诊断疑难病例的平均例数为（13.5±2.8）例，显著高于常规组[（4.4±1.1）例]（t=13.94，P＜0.01）；研究组进修医师抢救成功病例的平均例数为（5.9±1.3）例，也显著高于常规组[（3.4±1.1）例]（t=7.58，P＜0.01）。

讨论

基层医院医师至三甲医院接受临床培训，这对于提高其临床诊治能力具有重要价值[6]。在传统临床培训模式中，由于缺乏专业导师指导和有效的讨论形式，培训效果往往不甚满意[7]。近年来的研究发现，胜任力模型对于医学教育具有较好的应用前景[8]。“胜任力”一词由美国哈佛David McClelland 教授于1973 年首次提出，临床医学岗位胜任力可界定为六大核心能力，即照顾患者、医学知识、基于实践的学习和改进、人际和沟通能力、职业精神和素质、基于系统的实践[9]。通过胜任力模型培训，学员能深刻认识医疗岗位的需求，发挥主观能动性，提高临床知识、临床技能、人文素养以及创新能力。

国内外的研究显示，胜任力模型在医学院临床内科医师培养中已成为重点教学方式，其关键培训内容包括疾病鉴别诊断、疾病相关体格检查、口头表达能力等[10]。加拿大一项针对67 位内科医师的体格检查培训结果显示，胜任力教学模式可以在最短时间内持续提高医师的体格检查技能水平[11]。另一项针对36 位韩国内科轮转医师培训项目的研究结果显示，大部分韩国住院医师对胜任力模式的教学效果感到满意[12]。在我国，胜任力模型在临床教学中正逐渐得到重视。国内一项以56 位住院医师为研究对象的结果显示，采用胜任力模型进行培训教学的学员，其出科成绩及患者满意度均显著高于对照组学员，提示胜任力模型在提高医师临床及综合能力方面具有优势[13]。

本研究中，导师根据研究组进修医师的不同培养需求，努力做到共性培养下的个性培养，注重其解决临床基本问题、识别急危重患者的能力。在培养过程中，导师依据进修医师的不同临床兴趣，为其制定合理的培训规划，在提高其处理疑难危重患者临床能力的同时，注重培养他们良好的沟通能力，满足基层医疗机构服务的需求。在培训形式方面，导师主要采用PBL 教学方法对进修医师进行临床思维指导[14]。在呼吸与危重症医学科每周1 次的PBL 病例分析中，进修医师通过小组讨论形式加深对临床疑难问题的理解。在临床操作技能方面，进修医生在导师指导下进行自主操作训练，并以小组讨论形式改进操作方法，极大地调动了进修医生主动学习的积极性。通过培训，进修医师在慢性气道疾病管理、肺部重症感染和肺部肿瘤诊断等方面，显著提高了临床技能和综合素养，教学效果显著优于传统培训模式。

本研究发现，在反应层面，通过问卷调查和观察，研究组的进修医师更认可胜任力模型培训；在学习层面，出科理论考试和操作考试的评估提示，研究组进修医师的临床能力较常规组显著提高；在结果层面，对进修医师培训结束后6个月的随访提示，研究组进修医师在基层医院诊断疑难病例数量和抢救成功病例数量均显著高于常规组，反映出经胜任力模型培训后，进修医师的个人工作态度及临床诊疗能力得到了显著提高，这一结果得益于胜任力模型培训对医师职业素养、心理素质和沟通能力的提升[15-16]。

总之，本研究结果显示，在呼吸与危重医学科进修医师培训过程中采用胜任力模型可以显著提高医师的临床综合能力，对于改善我国基层医疗机构的诊疗水平具有积极作用，值得在临床培训中推广。