ERAS理念对老年结直肠癌患者术后应激反应及并发症的影响

彭思雨 陆 航

作者单位：121000 辽宁 锦州，锦州医科大学附属第一医院

相关研究表明，由于老年人身体机能下降，基础疾病较多，故罹患结直肠癌后手术及麻醉风险较高，且并发症发生率和死亡率也随之增加［1-2］。近年来，由丹麦学者Kehlet H在1997年首次提出的加速康复外科 （enhanced recover after surgery，ERAS）理念的临床疗效被逐渐证实，并被广泛应用于外科领域［3-4］，且我国专家还在2018年制订了 《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》［5］，但其在老年结直肠癌患者中的应用研究较少，尤其是ERAS理念对老年结直肠癌患者术后康复、并发症发生率及应激反应影响的研究鲜见报道。为此，笔者于本研究中对其进行了回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年6月锦州医科大学附属第一医院收治的80例老年结直肠癌患者作为研究对象，并按照是否应用ERAS理念干预将其分为ERAS组与非ERAS组，每组40例，其中ERAS组男性24例、女性16例，年龄 （62.9±11.4）岁，肿瘤位于结肠者25例、直肠者15例；非ERAS组男性26例、女性14例，年龄 （63.5±13.0）岁，肿瘤位于结肠者22例、直肠者18例。两组患者性别及肿瘤分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.213、 0.464， P ＝0.644、 0.496， P 均 ＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄对比采用t检验，t＝0.220， P＝0.827， P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：病理检查证实为结肠癌或直肠癌者；病历资料相对完整者；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级者；心功能Ⅰ～Ⅱ级者；术前体重指数在17.5～27.5 kg／m2之间者；血清白蛋白水平≥30 g／L者。排除标准：影像学检查提示肿瘤已有远处转移者；合并严重心肺疾病、糖尿病等疾病者；非首次手术治疗者；因肠梗阻、肠穿孔、肠出血行紧急手术者。

2 方法

2.1 干预方法

ERAS组：为患者讲解治疗方法、ERAS理念等相关事宜，让患者了解整个快速康复流程，予以配合；术前1 d全流质饮食，睡前口服10%葡萄糖1000 mL，术前3 h口服10%葡萄糖400 mL，无需清洁灌肠及留置胃肠减压管，常规留置尿管；术中采用硬膜外麻醉或全身麻醉，保温被保暖，输注液体提前预热，总量控制在2000～2500 mL；术后不放置引流管，多模式镇痛36 h，鼓励患者术后当天下床活动，术后1 d饮少量开水，术后2 d半流质饮食，术后3～5 d正常饮食。

非ERAS组：术前3 d全流质饮食，口服抗生素；术前1 d禁食、禁水，行静脉营养支持及清洁灌肠，常规留置胃管及尿管；术中采用全身麻醉；术后放置引流管，肌肉注射哌替啶50 mg持续镇痛，术后3～5 d拔除引流管，肛门排气后予以全流质饮食，排便后予以半流质饮食并拔除胃管，嘱患者床上自主活动。

2.2 观察指标

对比观察两组患者术后血栓与吻合口瘘等并发症发生率，首次进食时间，首次排气时间，首次下床活动时间，住院时间，白细胞 （WBC）计数，C-反应蛋白 （CRP）、 肿瘤坏死因子-α （TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平及疼痛评分。分别于术前及术后第1、3、5天抽取患者空腹外周静脉血，采用血细胞计数仪测定WBC计数，酶联免疫吸附法测定CRP、TNF-α及IL-6水平；分别于术后第1、3、5天，采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛程度，总分为10分，分值越高表示疼痛程度越重，反之则表示疼痛程度越轻。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验； 计量资料以均数 ±标准差 （x±s） 表示，采用t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

术后，ERAS组中有1例患者出现吻合口瘘，并发症发生率为2.5%，非ERAS组中有1例患者出现血栓、2例患者出现吻合口瘘，并发症发生率为7.5%，两组对比采用卡方检验，χ2＝1.053，P＝0.305，P＞0.05，差异无统计学意义。

术后，ERAS组患者首次进食时间、首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于非ERAS组 （P均 ＜0.05）；术后第 1、3、5天，ERAS组患者VAS评分均明显低于对照组 （P均＜0.05），详见表1。

术前，两组患者 WBC计数及 CRP、TNF-α、IL-6水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；术后第1、3、5天，ERAS组患者WBC计数及CRP、TNF-α、IL-6水平均明显低于非ERAS组，两组对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义，详见表2。

4 讨论

2018年世界癌症流行病学调查报告显示，世界结直肠癌发病率位居恶性肿瘤第三位［6］，且其在中国的发病率和死亡率也呈逐年上升趋势，手术仍是其首选治疗方法。然而，围手术期的传统处理理念对患者机体损伤较大，术后应激反应较强，不利于患者术后康复。ERAS理念通过优化胃肠道管理、液体管理、镇痛、进食及下床活动等围手术期处理措施，达到了加快患者术后康复的目的［7］。为进一步证实其临床疗效，指导临床治疗，笔者回顾性对比分析了传统围手术期处理理念与ERAS理念对老年结直肠癌患者术后恢复、并发症发生率及应激反应的影响。

在结直肠癌择期手术中应用ERAS理念，术前不运用机械性灌肠及胃肠减压，缩短禁食、禁水时间，可有效促进患者术后胃肠道功能恢复［8］。如本研究结果显示，ERAS组患者首次进食时间、首次排气时间均明显短于非ERAS组 （P均＜0.05）。另外，由于老年患者血管壁弹性较差、血液黏稠度较高、血流缓慢，且手术可导致血管内皮细胞损伤而激活内源性和外源性凝血系统，使血液处于高凝状态，故患者术后易出现静脉血栓［9］；且由于老年患者肠壁缺血、增厚，术后易发生水肿而影响吻合口愈合，出现吻合口瘘［10］。而ERAS理念限制液体摄入量，鼓励患者术后早期活动，可有效避免肠壁水肿，防止静脉血栓形成。如本研究结果显示，ERAS组患者均无血栓形成，仅1例患者出现吻合口瘘，但与非ERAS组无明显差异，这可能与本研究样本量较少有关。此外，ERAS理念不推荐使用腹腔引流，术中注重保暖，术后采用多模式镇痛，可增强机体对麻醉药物的排泄能力，减轻机体应激反应及疼痛程度，加快患者康复［11］。如 WBC、IL-6为机体重要的炎症细胞及因子，可反映机体的炎症及应激反应状态；CRP作为一种非特异性炎症指标，当机体出现严重应激反应时可大量分泌；TNF-α能够促进细胞因子的级联反应，过度启动巨噬细胞并产生大量致炎细胞因子等，加剧炎症因子的组织损伤作用［12-13］。本研究结果显示，ERAS组患者住院时间明显短于非 ERAS组 （P＜0.05），VAS评分、WBC计数及CRP、TNF-α、IL-6水平均明显低于对照组 （P均 ＜0.05），进一步证实了ERAS理念可明显降低患者机体应激反应及疼痛程度，促进患者术后康复的作用效果。

表1 两组患者术后恢复情况及疼痛评分对比 （）Table 1 Comparison of postoperative recovery and pain scores between the two groups（）

表1 两组患者术后恢复情况及疼痛评分对比 （）Table 1 Comparison of postoperative recovery and pain scores between the two groups（）

VAS评分 （分）VAS score （point）组别Group例数Number of cases首次进食时间（h）Time of first food intake （h）首次排气时间（h）Time of first exhaust（h）首次下床活动时间（d）Time of first ambulation （d）住院时间（d）Duration of hospitalization （d）术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后5 d Day 5 after surgery ERAS组ERAS group 40 46.80±4.13 39.81±2.67 2.18±0.71 6.78±1.10 5.95±0.83 3.71±0.37 1.39±0.39非ERAS组Non-ERAS group 40 54.24±3.60 48.22±2.60 2.50±0.56 9.55±1.02 6.53±0.93 4.06±0.56 2.71±0.21 t值t value 8.589 14.270 2.238 11.680 2.943 3.298 18.850 P值P value 0.000 0.000 0.028 0.000 0.004 0.002 0.000

表2 两组患者WBC计数及CRP、TNF-α、IL-6水平对比 （）Table 2 Comparison of WBC count and the levels of CRP， TNF-α， IL-6 between the two groups （）

表2 两组患者WBC计数及CRP、TNF-α、IL-6水平对比 （）Table 2 Comparison of WBC count and the levels of CRP， TNF-α， IL-6 between the two groups （）

WBC （109／L）CRP （mg／L）组别Group例数Number of cases 术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后5 d Day 5 after surgery术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后5 d Day 5 after surgery ERAS组ERAS group 40 5.62±1.83 11.49±2.98 9.64±2.57 6.22±1.40 6.48±2.24 44.10±4.32 28.44±3.30 15.44±2.43非ERAS组Non-ERAS group 40 5.88±1.64 13.38±2.82 11.47±2.37 7.50±1.36 6.59±2.38 51.94±5.38 33.13±4.14 18.98±2.31 t值t value 0.669 2.913 3.311 4.148 0.213 7.186 5.603 6.678 P值P value 0.505 0.005 0.001 0.000 0.832 0.000 0.000 0.000 TNF-α （pg／mL）IL-6 （pg／mL）组别Group例数Number of cases 术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后5 d Day 5 after surgery术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后5 d Day 5 after surgery ERAS组ERAS group 40 29.27±4.97 53.89±9.86 41.08±6.19 27.46±5.88 9.17±1.44 23.45±3.82 14.59±2.42 10.94±1.80非ERAS组Non-ERAS group 40 28.90±5.09 59.75±10.43 46.46±5.91 34.19±6.13 9.26±1.61 27.37±4.14 18.81±2.53 12.59±1.03 t值t value 0.329 2.582 3.976 5.011 0.264 4.401 7.623 5.032 P值P value 0.743 0.012 0.000 0.000 0.793 0.000 0.000 0.000

综上所述，ERAS理念可降低老年结直肠癌患者术后并发症发生率，减轻应激反应及疼痛程度，缩短患者住院时间，促进患者术后康复，临床应用价值较高。