经皮内镜椎间孔扩大成形术治疗高位腰椎管狭窄症的疗效

卢正操，丁 宇，张建军，崔洪鹏，朱 凯，付本升，李 雯

腰椎管狭窄症通常是指各种原因引起椎管、侧隐窝及椎间孔狭窄，压迫硬膜囊及神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病[1]。高位腰椎管狭窄的诊断目前没有国际统一标准，大多学者通常将T12～L1、L1～2、L2～3节段狭窄定义为高位腰椎管狭窄[2]。高位腰椎管狭窄症的发病率低，临床表现常混有股神经、坐骨神经症状及不典型腰痛，症状不典型，较容易漏诊和误诊[3]。高位腰椎管内容物多，椎管容积相对狭小，手术难度大，易误伤神经根及硬膜囊，一度被认为属于椎间孔镜手术的禁区。随着对椎间孔局部精细解剖的深入理解及内镜手术技术的不断提高，微创内镜治疗高位腰椎管狭窄症得以临床应用，逐步突破禁区，惠及病人[4]。我们应用经皮内镜椎间孔扩大成形术治疗高位腰椎管狭窄症病人8例，取得较满意效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3-6月我院收治的高位腰椎管狭窄症病人8例，男5例，女3例，年龄38～80岁，病程3个月至15年，均表现为不同程度腰痛伴行走后臀部及大腿疼痛，股神经支配区皮肤感觉减退，2例病人疼痛可至小腿，2例病人为急性股神经支配区疼痛，股神经牵拉试验阳性或阴性，均无马尾神经症状，单侧症状较重。经临床和影像学检查确诊为单节段高位腰椎管狭窄症，病变节段：T12～L1例、L1～23例、L2～33例。经保守治疗均无效，既往无腰椎手术史。

1.2 手术方法 手术取俯卧位，采用0.25%利多卡因局部麻醉。高位穿刺时，易误伤肾脏及后腹膜，术前须行CT或MRI测量出最远安全皮肤进针穿刺点距离。高位节段穿刺，皮肤进针点距离中线较近，一般为6～8 cm，不超过术前所测量的最远安全距离。选择临床症状重及影像学表现压迫较重一侧穿刺，进针方向平行于间隙平面。正位透视下针尖位于椎弓根中点连线，侧位透视下针尖抵达纤维环后侧。透视无误后取约0.7 cm皮肤切口，用逐级铰刀扩大工作通道，置入工作套管。工作套管斜口方向朝向黄韧带，正位透视下斜口尖端位于椎弓根内缘连线，侧位透视下尖端位于纤维环后侧区域。放入内镜，手术完全在内窥镜直视并在持续0.9%氯化钠溶液灌注下进行。清理镜下视野，清晰暴露镜下各组织结构。稍退工作套管并尽量腹推，应用镜下动力磨钻磨除部分上关节突腹侧骨质，范围为关节突尖端至根部，直至可见硬膜囊神经根自椎间孔区膨出。再稍进工作套管，于硬膜囊神经根腹侧减压，磨除上下椎体后缘致压骨质，摘除突出间盘，减压范围起自神经根出行处，止于下椎体椎弓根上缘。减压完成后，镜下可见硬膜囊神经根松弛，并恢复自主搏动。于镜下插入一根导丝，尖端抵至硬膜囊腹侧减压最深处，确定减压范围，正位透视见导丝尖端达椎管中央。手术结束，切口缝合1针，无菌辅料包扎。

1.3 术后处理及随访评价 术后常规给予脱水剂及激素等对症治疗，术后3 d逐渐减量停用。卧床24 h后，可在腰围保护下离床活动，并持续佩戴腰围6周。所有病人于术前和出院时及术后3、6个月采用腰痛和下肢痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会评分(JOA)及腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)进行评价，并于末次随访时采用MacNad功能评分评价病人治疗效果。

1.4 统计学方法 采用方差分析和q检验。

2 结果

8例病人均在局麻下顺利完成手术，术中出血量少，未予评估，无神经根及硬膜囊损伤及术后出血等并发症，手术时间90～130 min，住院时间5～9 d，切口均一期愈合。7例病人术后根性症状即消失，1例术后出现一过性腰臀部疼痛加重，经保守治疗后缓解。典型病人手术示例见图1～3。术后随访半年，无复发病例，病人术后各时点VAS评分和ODI指数均低于术前(P<0.05～P<0.01)，JOA评分均高于术前(P<0.05)(见表1)。末次随访时按照MacNad功能评分评价8例病人疗效，优6例，良1例，可1例，优良率达87.50%。

时间VAS评分JOA评分ODI指数术前6.86±2.8012.13±6.892.88±1.25出院时2.25±1.16∗∗22.00±6.89∗1.38±0.74∗术后3个月2.50±1.60∗∗20.88±6.81∗1.63±0.74∗术后6个月3.25±1.04∗∗23.75±6.14∗1.75±0.71∗F11.424.794.47P<0.01<0.01<0.05MS组内3.20744.7550.791

q检验：与术前比较*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

高位腰椎管容积相对狭小，且椎管内容物较多，部分病人脊髓圆锥可达L2水平，硬膜外脂肪很少，硬膜外间隙很小，故缓冲空间很小。而神经根临近或处于腰骶膨大，椎管内稍有致压因素，即可对硬膜囊形成明显压迫[5]。而椎管内神经结构多且复杂，高位腰椎管狭窄对组织压迫较多，出现的神经损害较重，且定位体征不明确，多为有严重的腰痛症状，范围较大。即使病人病变范围为同一节段，但病人可表现出完全不同的临床症状。多数病人于病变节段棘突间隙旁侧有局限性压痛，部分病人疼痛范围较大或无明显压痛。此外可有下腹部、腹股沟区、大腿前内侧及小腿前侧疼痛。感觉减退的范围可累及下腹部、大腿内侧或整个下肢[6]。故术前明确责任节段尤为重要。

传统开放术式须剥离脊柱后方肌肉组织并辅以内固定装置，对原有生理结构影响较大，术野内出血多，误伤硬膜囊、神经及脊髓概率高，损伤影响大，术后恢复时间长[7]。随着腰椎低位节段手术经验的积累，以及椎间孔镜手术设备及镜下器械的改进，腰椎高位节段的孔镜下减压已逐渐开展起来。

与下腰椎不同，高位腰椎管呈半圆形或近三角形，无侧隐窝结构，椎间孔区与椎管无明显分界，椎间孔可以看作是椎管结构的延续[8]，椎间孔扩大成形可有效缓解椎管内压迫，释放椎管压力。磨除上关节突腹侧骨质，即可为一侧硬膜囊打开背侧部分避让空间，减低硬膜囊压力，且硬膜囊腹侧减压时可有效扩大视野，加之内镜的放大作用，可显著降低误伤硬膜囊风险[9]。相比低位腰椎，高位节段椎间孔结构上下径及前后径较大，而左右径较小，椎管与椎间孔分界不甚明显，单侧椎间孔区扩大成形后，即可有效扩大椎管容积，甚至为对侧硬膜囊打开部分避让空间。腰椎高位节段水平无行走神经根发出，但于硬膜内走行的下位出口神经根，因即将走行出椎管，活动范围小，对压迫的避让及代偿能力差，故发生椎管狭窄后，下位出口神经根首先受累，且受累程度最高[10]。下位出口神经根位于硬膜囊内最外侧，椎间孔区扩大成形后，可有效松解下位出口神经根，并缓解病人临床症状。如病人双侧症状均较重，必要时可行双侧椎间孔区扩大成形术。

此外，经皮内镜椎间孔扩大成形术在局部麻醉下进行，病人始终清醒，术中可与病人流畅沟通，进一步避免损伤硬膜囊及神经。在局部麻醉下进行手术，也为老年、心肺功能差、基础病等难以耐受全身麻醉病人提供了手术机会。该技术通过椎间孔入路途径，在内窥镜监视下操作，比通常的后路手术创伤小，对脊柱稳定性结构无破坏，无需置入内固定装置，且镜下持续灌注冲洗，术野清晰，提高了安全性。镜下直视硬膜囊，减压明确，手术疗效确切，且为微创手术，病人损伤小，恢复快。本研究结果显示，病人术后各时点VAS评分和ODI指数均低于术前，JOA评分均高于术前，末次随访时按照MacNad功能评分评价8例病人疗效，优良率达87.50%。

综上，经皮椎间孔镜下椎间孔区扩大成形术治疗高位腰椎管狭窄症具安全、有效、微创的优点。但本研究仅作半年随访观察，其长期疗效以及对病人术后腰椎活动度、稳定性、临近节段椎间盘退变是否有潜在影响，尚需循证医学的大样本研究和长时间观察。