经腹联合经阴道彩超对剖宫产术后子宫切口妊娠诊断的临床价值

汤传芳

剖宫产术后子宫切口妊娠是临床较常见的一种异位妊娠类型,以往经腹超声检查,见子宫下段前壁 切口处一较大包块,再结合临床尿妊娠试验(+)或者血绒毛膜促性腺激素(hCG)升高,就考虑切口妊娠。经阴道超声能较清晰的显示子宫下段切口,可以较直观地看到孕囊与切口的位置关系。经腹超声可以较直观地观察子宫下段切口处包块与周边组织的关系[1]。本研究对50例疑似子宫切口妊娠病人采用经腹联合经阴道彩超对剖宫产术后子宫切口妊娠进行诊断,取得较好效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年11月至2019年4月我院收治的50例疑似子宫切口妊娠病人作为研究对象,年龄26～46岁,距离上次剖宫产时间为8个月至15年。纳入标准[2]:既往有剖宫产手术史,现存在停经、下腹疼痛、阴道不规则流血等症状,尿TT(+)或者血hCG升高,均自愿接受经腹彩超检查,经阴道彩超检查。

1.2 检查方法

1.2.1 经腹彩超检查 选用开立彩超诊断仪3～4 MHz的凸阵探头进行经腹彩超检查,其具体操作如下:(1)检查前,嘱病人多饮水使膀胱适当充盈;(2)检查时,指导病人取仰卧位,医师在腹部检查区域涂抹耦合剂;(3)需要观察内容:子宫腔、肌层及浆膜层的情况,重点观察子宫下段切口处是否存在异常回声,双侧附件(包括双侧卵巢及输卵管)、膀胱及盆腔周围软组织是否存在异常。

1.2.2 经阴道彩超检查 应用开立彩超诊断仪5～9 MHz的阴式探头进行检查,具体步骤为:(1)嘱病人排空膀胱，取膀胱截石位；(2)若病人阴道出血较多，则先清理阴道、消毒外阴再开始检查；(3)在探头顶端抹上耦合剂并套上避孕套，随后缓慢地将探头推入病人的阴道内,先对其子宫、附件区及盆腔进行常规性超声检查[3]。观察内容:子宫的形态大小、内膜厚度、宫腔内部回声。是否存在妊娠囊,妊娠囊的大小、位置,是否植入子宫下段切口处,子宫下段切口处是否存在包块等,包块与膀胱分界是否清晰,同时探查孕囊、包块的血流情况[4],以及子宫切口处前壁肌层的厚度,子宫浆膜层是否连续等。

1.3 诊断标准[2]超声诊断子宫切口妊娠的标准:(1)混合型切口妊娠,子宫下段切口处可见混合性回声包块种植在切口处的孕囊破裂出血形成血凝块包裹,超声表现为在切口处形成了一个不均质低回声包块,内部未见明显妊娠囊,内部未见明显血流信号,周围血流信号丰富,呈低阻血流[5](见图1)。(2)嵌入型切口妊娠,妊娠囊种植在切口处,然后妊娠囊向宫腔方向生长,妊娠囊在切口处呈牵拉状,超声表现为宫内可见一妊娠囊,大部分位于宫腔内,小部分位于切口处,呈牵拉状。妊娠囊大部分位于宫腔内,小部分植入切口处,呈牵拉状(见图2)。(3)单纯妊娠囊型切口妊娠,子宫下段切口处见偏心性妊娠囊。妊娠囊种植在切口处,只在此处生长,未向宫腔内延伸。超声表现为切口处见一妊娠囊,切口妊娠是偏心性的,中心在前壁肌层,且前壁肌层明显变薄,彩色血流显示前壁肌层内血流丰富,呈低阻血流(见图3)。

1.4 观察指标 以手术及病理结果为检验金标准,分析经腹超声、经阴道超声检查及两者联合超声检查对切口妊娠的敏感性、特异性、准确性。

1.5 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 三种检查方法诊断切口妊娠例数分析 50例疑似切口妊娠病人，经手术及病理结果确诊切口妊娠43例，不全流产3例，宫颈妊娠2例，输卵管妊娠2例。其中经腹超声切口妊娠为25例，经阴道超声41例，联合超声43例(见表1)。

表1 不同方法评估切口妊娠的价值分析(n)

2.2 三种检查方法对于切口妊娠诊断的价值比较 联合超声敏感性高于单一检查结果(χ2=34.56，P<0.01 ) ，但三种方法的特异性、准确性差异均无统计学意义(χ2=0.29,P>0.05) (见表2)。

表2 三种检查方法对于切口妊娠诊断的价值比较(%)

3 讨论

剖宫产术后子宫切口妊娠属于异位妊娠的一种,虽然其具体的发生机制尚未明确,但研究[6]发现其发生与子宫峡部内膜损伤、子宫平滑肌损密切相关,即子宫平滑肌的弹性、连续性受前次剖宫产手术切口的影响,极易使切口瘢痕处的底蜕膜受损或发育不良,故当受精卵种植在此处时,滋养细胞逐渐发育生长至子宫平滑肌肌层时,极有可能穿透子宫肌层,导致子宫破裂出血。因此,早期诊断、早期治疗剖宫产术后切口妊娠对于改善病人的临床结局具有积极的意义。

经腹彩超检查是将探头置于腹部进行探查,但该检查方法极易受瘢痕组织、腹部脂肪、肠道气体等因素影响,致使超声图像显示不清晰,只能观察到切口处较大包块,切口处局部细节显示不清,对于早期没有破裂出血的切口妊娠容易出现漏诊和误诊。经阴道彩超检查是将探头直接放置在受检者的阴道内,紧贴宫颈外口,不受肠道气体、腹部脂肪、腹腔内脏器等因素干扰[7],且该法距离病灶更近,能够有效提高切口局部声像图的清晰度,对早期未破裂的切口妊娠显示较为清晰,但该方法的有效视野较窄,对切口周边的声像图改变显示不清。经阴道彩超联合经腹彩超检查即能够较清晰显示切口处局部细节情况,又能显示切口处以外周边组织的情况。本研究结果也显示,联合检查对混合型、嵌入型及单纯妊娠囊型的诊断准确率均显著高于单一经腹、经阴道检查,且联合检查的敏感性为100.00%，高于单一检查的结果,与吴小琼[8]研究结果一致，提示经腹联合经阴道彩超检查诊断剖宫产术后切口妊娠具有较高的敏感性,能够更为全面地了解妊娠囊或包块整体及局部的情况。

综上所述,经腹联合经阴道彩超检查可以相互补充,清晰显示切口妊娠的位置、范围及其血供情况,进一步提高切口妊娠的诊断率，为临床诊断、治疗效果评估提供了可靠参考依据，值得广泛应用。