胸腰椎爆裂骨折椎弓根螺钉内固定后椎管内骨块吸收回纳的影响因素分析

孙彤，王冰

(北京安贞医院，北京 100029)

目前，后路椎弓根螺钉内固定已成为胸腰椎爆裂骨折治疗的“金标准”，合并神经、脊髓损伤者在此基础上需进行椎管内减压，但临床发现部分伴有椎管内骨块明显占位的患者却无神经、脊髓损伤症状[1]。对于该类型患者，椎管内的骨块占位是否需要直接椎管内减压仍存一定争议。有报道称，对于胸腰椎爆裂骨折进行后路椎弓根螺钉撑开复位、间接减压后，椎管内骨块能得到较好的吸收回纳效果[2]。但目前国内关于无神经、脊髓损伤的胸腰椎爆裂骨折患者术后椎管内骨块吸收回纳的影像学及影响因素分析报道较为缺乏[3]。因此，本研究纳入2017年6月～2018年6月本院收治的80例无神经损伤的A3、A4型胸腰椎爆裂骨折患者，通过CT观察患者术后椎管内骨块吸收回纳情况，并调查其影响因素，为其临床治疗提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)经影像学检查明确诊断为胸腰椎单椎爆裂性骨折；(2)无神经、脊髓损伤症状；(3)受伤后7 d内完成后路椎弓根螺钉内固定手术；(4)无先天性脊柱发育不良；(5)随访时间6个月以上。排除标准：(1)肿瘤、结核、骨质疏松等病理性骨折；(2)合并开放性损伤；(3)压缩性骨折或合并神经、脊髓损伤；(4)合并严重的退行性腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症等。80例中，男48例，女32例；年龄22～58岁，平均(39.27±3.87)岁；交通事故伤49例，跌落、摔伤26例，其他伤5例；AO分型：A3型50例，A4型30例；伤椎分布：T1219例、L133例、L215例、L310例、L43例。

1.2 研究方法

80例患者均采用椎弓根螺钉内固定治疗，其中开放性手术45例，微创手术35例。术前、术后7 d、术后6个月分别进行CT检查，在窗位350 Hu、窗宽1300 Hu、机架角度0°、层厚2 mm下测量骨块体积。PACS系统上测量各轴位图像椎管内突入的骨块面积，椎管内突入骨块总体积=各层图像骨块面积相加×层厚。复位率=(术前椎管内骨块体积-术后6个月)/术前×100%；再吸收率=(术后7 d骨块体积-术后6个月)/术后7 d×100%[4]。

调查因素包括：椎体压缩率(≤50%，>50%)，骨折分型(A3、A4)，年龄(≤60岁，>60岁)，性别(男，女)，手术入路(开放，微创)，Cobb角恢复率(≤50%，>50%)，伤椎置钉(是，否)。通过多元回归分析调查椎管内骨块复位率以及再吸收率的影响因素。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.00统计学软件进行分析, 计量资料以均数±标准差的形式表示，采用t检验。分别以椎内再吸收率、复位率为因变量，以性别、年龄等为自变量构建多元线性回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者均顺利完成手术，术后发生2例切口感染，经清创、抗生素治疗后愈合，切口延迟愈合1周；无继发性神经损伤、内固定失败发生。术后椎管内骨块平均复位率(44.87±3.98)%，平均再吸收率(70.87±5.98)%。表1可见，不同椎体压缩率、骨折分型患者的椎管内骨块复位率及再吸收率差异均有统计学意义(P<0.05)，不同年龄、性别、手术入路、Cobb角恢复率、伤椎置钉因素所致的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同影响因素椎管内骨块复位率、再吸收率比较

对各项自变量进行赋值，见表2；赋值后纳入多元回归分析，表3-4显示：椎体压缩率、骨折分型均为术后椎管内骨块复位率以及再吸收率的影响因素(P<0.05)。

表2 自变量赋值

表3 椎管内骨块复位率多元回归分析

表4 椎管内骨块再吸收率多元回归分析

3 讨论

无论是爆裂性骨折还是压缩性骨折，后路椎弓根系统内固定均是最有效的治疗手段之一[5]。术中椎弓根及连接棒的撑开复位，是复位椎管内占位骨块的关键步骤。有研究显示，后方韧带结构在撑开复位中起到重要作用，通过撑开复位后方韧带能促进椎管内占位骨块吸收回纳。因此，有学者在判断撑开复位效果时提出了椎管内骨块复位率、再吸收率两项评价指标，用以判断骨块的吸收回纳效果[6]。研究称，术后2～3周内骨块逐渐吸收回纳，术后3～4周吸收回纳速度达到峰值，随后这一速度将明显降低，5～6个月后椎管内的骨块体积不再发生明显变化，因此本研究以术后6个月作为骨块复位率、再吸收率的计算节点[7]。国内学者对胸腰椎骨折椎管内占位骨块椎管重塑、吸收回纳研究较晚，对该过程的机制以及影响因素尚未明确。

本研究结果显示，椎体压缩率≤50%与A3型患者的椎管内骨块复位率、再吸收率分别高于椎体压缩率>50%与A4型患者，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步纳入多元回归分析发现，椎体压缩率、骨折分型均为椎管内骨块复位率及再吸收率的影响因素(P<0.05)。因此可认为，术前椎体压缩程度较大以及完全爆裂骨折对椎管内骨块吸收回纳具有明显影响。报道显示，胸腰椎骨折椎管内骨块吸收回纳的过程较四肢长骨骨折的愈合过程具有相似之处[8]。也可以认为，与正常解剖结构越相似或与椎体距离越近的骨块更容易在撑开复位后吸收回纳[9]。而术前椎体压缩程度越高者椎管内越容易出现特殊的骨折块，例如“翻转骨块”、“楔形骨块”等，而这些骨块在椎管内的吸收回纳效果较差，且被普遍认为复位较为困难[10]。

脊柱骨折AO分型中，A3、A4型骨折共同点为椎体骨折且骨折波及后壁，而A4型骨折累及两侧终板[11]。有报道称，椎管内骨块吸收回纳与椎体前方静脉丛滋养以及硬膜囊内脊髓跳动具有密切联系[12]，上述因素对椎管内突入骨块及周围环境作用能够促进骨块吸收回纳愈合并完成进一步的椎管重塑[13]。而A4型骨折属于波及后壁及两侧终板的完全型爆裂性骨折，椎体前方静脉丛损伤更重，还可能影响硬膜囊内的脊髓跳动，进而影响椎管内骨块吸收回纳[14]。

综上所述，胸腰椎爆裂骨折椎弓根螺钉内固定后椎管内骨块能得到较好的吸收回纳与椎管重塑，但术前椎体压缩率以及骨折分型对术后椎管内骨块吸收回纳具有明显影响。