血液透析滤过在高磷血症透析患者治疗中的应用

陈瑞燕，谢晓娜，吴春芳

海丰县彭湃纪念医院内二区，广东 汕尾 516400

高磷血症是维持性血液透析(MHD)患者中的常见重要并发症，患者可以同时发生高钙血症、继发甲状旁腺功能亢进等一系列并发症，且进一步引起骨痛、皮肤瘙痒、血流动力学改变，更是患者心血管事件发生率增加的独立危险因素[1-2]。因而高磷血症对患者的生活质量以及长期生存造成了巨大的威胁，临床上也常常采取限制饮食磷摄入、使用降磷药物等方法进行积极的治疗。常规的血液透析(HD)对磷的清除效果并不理想，如何进一步通过透析治疗来加大磷的清除是MHD患者治疗及管理中的重要课题[3]。血液透析滤过是常用的透析治疗模式之一，其优势在于结合了透析和滤过两种方式，加大了对中、大分子质量物质的清除，但是其对血磷清除的效果尚需深入探讨[4]。因此，本研究观察了血液透析滤过与常规血液透析对MHD患者血磷的清除效果，以为临床上血液净化方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择海丰县彭湃纪念医院2017年1月至2019年4月期间治疗的70例MHD高磷血症患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②规律MHD 治疗≥3 个月；③透析前血磷≥1.78 mmol/L，透前校正血钙＜2.54 mmol/L。排除标准：①各种原因所致的急性肾衰竭需行血液净化治疗的患者；②合并严重感染、心力衰竭、消化道出血或活动性溃疡、肠功能紊乱(便秘)、恶性肿瘤、肝硬化等疾病；③透析不充分者[尿素清除指数(KT/V)＜1.2]。根据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组35例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均对本研究知情同意，签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均严格低磷饮食、使用碳酸钙或醋酸钙降磷，监测血钙，如血钙＞2.54 mmol/L时则予以停用钙剂；两组患者均接受规律MHD 治疗，每周 3 次，每次 4 h，对照组常规每周 3 次 HD 治疗，观察组则 2 次 HD+1 次 HDF 治疗，其中 HDF 置换液补充方式为前稀释。使用标准碳酸氢盐成分透析液，血管通路为动静脉内瘘或者带卡夫和隧道的血液透析导管，血流量为260～300 mL/min，透析液流量为500 mL/min；均采用低分子肝素抗凝，透析超滤量设定以干体质量为标准。HD 治疗时，使用血液透析器 SUREFLUX-150G (膜面积 1.5 m2)，行 HDF 治疗时则使用血液透析器FB19U(膜面积1.9 m2)。治疗疗程均为3 个月。

1.3 观察指标与检测方法 检测并比较患者治疗前后的血磷(P)、血钙(Ca)、碱性磷酸酶以及钙磷乘积(Ca×P)、甲状旁腺激素(iPTH)水平。检测时间均为患者禁食8 h后、透析上机之前，使用全自动生化分析仪测定血清Ca、P及碱性磷酸酶水平，采用化学发光法检测血清iPTH 水平。所有的操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的性别、年龄、透析前原发疾病、透析龄等相关资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 两组患者治疗前后的钙磷代谢指标比较 治疗前，两组患者血Ca、血P、碱性磷酸酶、Ca×P、iPTH水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者血P及Ca×P均较治疗前明显降低，且观察组下降更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗前后血钙水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组患者的血Ca 则明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者治疗前后的iPTH、碱性磷酸酶无明显变化，差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者治疗后的iPTH、碱性磷酸酶较治疗前明显降低，且明显低于对照组治疗后水平，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的钙磷代谢指标比较

表2 两组患者治疗前后的钙磷代谢指标比较

注：与对照组治疗前比较，aP＞0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

组别观察组例数35对照组35时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值Ca(mmol/L)2.27±0.22a 2.30±0.24b 1.090＞0.05 2.19±0.16 2.52±0.22 7.176＜0.05 P(mmol/L)2.46±0.31a 1.57±0.21b 14.062＜0.05 2.42±0.24 2.08±0.17 6.839＜0.05 Ca×P(mg2/dL2)68.42±14.32a 54.64±10.15b 4.645＜0.05 69.03±12.78 60.44±8.91 3.262＜0.05 iPTH(pg/mL)667.24±119.63a 582.58±106.45b 3.156＜0.05 622.61±123.58 630.92±114.24 0.817＞0.05碱性磷酸酶(mmol/L)184.57±46.25a 142.79±30.62b 4.373＜0.05 185.49±55.56 197.74±40.65 0.938＞0.05

3 讨论

慢性肾脏病(CKD)及其引起的终末期肾脏病(ESRD)的患病率居高不下，调查显示我国成人CKD的患病率高达10.8%[5]，与西方发达国家的10.2%～13%的CKD患病率非常接近。CKD患者早期缺乏典型症状，病情如得不到有效控制常进行性发展，最终导致ESRD的出现而需要血液透析等肾脏替代治疗[6-7]。随着我国经济水平的快速发展，医疗保险政策的完善及覆盖面的加大，尤其是透析技术的进步，MHD的患者生存期较前有了明显的延长，然而各种透析相关的慢性并发症也越来越常见，高磷血症是其最突出的慢性并发症之一[8-9]。有研究指出高磷血症在MHD患者中的发生率高达60%，其原因主要是由于MHD 患者的磷排出能力随着肾功能受损而大大降低[10]。高磷血症可以进一步导致钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进，即矿物质和骨代谢异常(MBD)[11]。此外，高磷血症对患者造成的危害还包括皮肤瘙痒、心血管疾病等。本研究纳入的70例患者中均有上述临终症状，只是程度轻重不一。2010 年发表的DOPPS 研究指出，CKD患者血磷浓度＞6 mg/dL时，患者的死亡率明显升高[12]。BELLASI 等[13]研究指出，患者的血磷水平高于4.3 mg/dL时，其死亡风险可增大1.5倍。因此，控制高磷血症对提高MHD 患者的生活质量、改善患者的预后具有重要的临床价值。

临床上对于MHD患者高磷血症的治疗一方面是限制磷的摄入，另一方面则是使用磷结合剂(碳酸钙、碳酸镧、司维拉姆等)与磷进行结合而促进磷的排出。本研究中的患者也采用饮食疗法，如低磷饮食及使用含钙磷结合剂作为基础治疗。此外，低蛋白饮食虽然可以在一定程度上降低血磷水平，但是也存在加重患者营养不良并发症的发生风险，严格的限磷饮食对MHD 患者的长期存活也不利[14]。应用含钙剂可以升高血钙浓度而加重CKD-MBD，因此其临床应用也越来越谨慎。碳酸镧、司维拉姆虽然效果确切，但是也存在价格高、胃肠道反应大等不足[15]。第三个重要的治疗方法即为血液净化清除血磷，其中血液透析主要通过弥散的原理清除小分子物质，对中大分子物质的清除能力较差。磷虽然分子量较小，但是却具有独特的类似于中分子物质的特征，即磷在人体内主要于细胞内分布，离子转运率低，且磷离子在体内常常处于高度水合状态，大大增加了其实际分子量。因此，常规的血液透析对磷的清除效果普遍不佳。

血液透析滤过是一种结合了血液透析和血液滤过的血液净化方式，既通过血液与透析液之间高效弥散清除小分子物质，又可补充置换液，且可以在跨膜压的作用下，实现液体的对流；溶质则随着液体通过半透膜，从而有效地清除中大分子物质[16-17]。因此，HDF不仅可以清除小分子物质，同时又可通过对流作用清除部分中分子物质，发挥更加全面、高效的治疗效果[18]。本研究对观察组患者采用每周1 次HDF 治疗，与单纯HD治疗的对照组患者进行比较，结果发现治疗后两组患者血磷、钙磷乘积水平均明显降低，但是观察组降低更加明显；对照组患者血钙升高明显，而观察组血钙无明显变化；对照组碱性磷酸酶、iPTH无明显变化，但是观察组患者碱性磷酸酶、iPTH 均降低明显。这也进一步说明了HDF 由于具有清除大分子物质的优势，因而可以有效增加磷的清除，进而改善患者的高磷血症。高磷血症的改善促进了钙磷乘积的降低，同时iPTH 明显降低，避免了进一步的高钙血症。

综上所述，血液透析滤过可以有效治疗维持性血液透析患者的高磷血症，进而改善钙磷代谢紊乱以及继发性甲状旁腺功能亢进，值得临床推荐。