品管圈活动在提高下颌智齿拔除术工作效率中的应用

伍晓，周军，李伟，王峥

北京大学深圳医院口腔医学中心，广东 深圳 518036

随着生活水平的提高及口腔医学的进展，人们越来越关注牙齿的健康。其中拔牙是口腔门诊最常见的外科操作之一，同其他外科手术一样，拔牙存在着术后出血、感染、牙槽神经损伤等多种并发症[1]的可能，尤其在最为常见的下颌智齿拔除术中，有时手术时间长也会引起患者拔牙创面肿胀、出血和疼痛等反应，因此提高下颌智齿拔除术工作效率成为口腔科的重要内容。

品管圈活动由相近、相同的工作场所的人员自发组成数人的团体，其成员集思广益、通力合作，解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题[2]，它能降低工作成本，提高工作质量及效率。本研究针对我院口腔医学中心门诊下颌智齿拔除术的流程各个环节的问题，开展品管圈活动进行改进，取得了较为满意的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京大学深圳医院口腔医学中心门诊 2018 年 3 月 10 日至 20 日收治的 100 例患者。纳入标准：(1)下颌近中阻生智齿患者；(2)健康状况良好，无拔牙禁忌证；(3)同侧下颌第二磨牙无牙周、牙体等疾病；(4)无颞下颌关节疾病，开口度正常；(5)患者知情并签署知情同意书。排除标准：(1)年龄＜16 岁或＞40岁；(2)有凝血功能障碍者；(3)心脏、肝脏等重要脏器功能存在障碍者；(4)有精神疾病，无法配合的患者。按随机数表法将患者分为常规组和品管圈组各50 例，两组患者术前的年龄、性别、疼痛评分、焦虑评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究方案经本院伦理委员会审核批准，患者知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 常规组患者按常规流程及方式进行下颌智齿拔除术的护理；品管圈组患者利用品管圈活动针对下颌智齿拔除术实施多元化的干预措施护理。成立品管圈小组，由副主任护师1人、主管护师5人及专科医师4人，共10人组成，均为本科以上学历，圈名为“牙牙乐”，圈徽为带笑腔的一颗牙(图1 左上角)，组长对整个活动统筹安排及统一管理。

1.2.1 现状把握及要因分析 全体圈员对患者状况进行原因分析，发现工作效率低的原因：患者对口腔专业知识的缺乏、下颌智齿拔牙术效率低、医护人员标准预防依从性差等，确定本次活动主题并针对其原因绘制分析鱼骨图，见图1。

图1 影响工作效率流程分析鱼骨图

1.2.2 目标设定 按照品管圈的公式：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)，对提高拔除智牙的工作效率进行了目标设定。在选定主题时，根据得分情况，得出现状值34 min，同时圈员对圈能力进行评价打分，计算得平均分为3.9分，满分为5分，则圈能力为3.9/5×100%=78%，改善重点为61%；根据目标值计算公式：目标值=现状值-(现状值×圈能力×改善重点)=34-(34×78%×61%)=18(分)。

1.2.3 制定对策并实施 由组长制定培训活动计划，改善工作流程，加强医护的培训与合作。其中针对患者紧张、畏惧注射器针头、打麻药时疼痛、怕麻药效果不好，采用无痛注射仪，并指导患者配合注射麻药；针对患者对传统拔牙术感到紧张、恐惧，怕术中、术后会有并发症采用微创拔牙术，告知患者微创拔牙术的优点，指导患者配合微创手术；针对患者面部铺巾感觉有压迫感、紧张、鼻部有压痕、无菌巾滑动后感觉影响呼吸，采用我院设计的专利产品“T”型眼镜(专利号：201730545118.7)(图2)，告知其优点，并协助患者佩戴“T”型眼镜，根据患者面型调节“T”型眼镜的头带长短减少患者的不适与恐惧；针对医患沟通不及时，建立微信平台，并实现医生和患者通过平台互动[3]，及时了解患者术前身体状况及术后不适，解答患者问题，同时完成宣教，取得良好效果。

图2 “T”型眼镜应用效果图

1.3 观察指标与评价方法 下颌智齿拔除术工作效率主要观察平均拔牙时间，它一般指患者就诊开始至拔牙后离开诊室所需时间：平均拔牙时间(min)=总拔牙时间(min)/总拔牙数。同时观察患者术后疼痛、焦虑程度、满意度及其并发症。疼痛评分采用数字分级法(numeric pain intensity scale，NPIS)评分，焦虑程度采用HAMILTON 焦虑量表评分，满意度调查表内容包括服务态度、服务质量、健康教育、术后指导等4 项，每项25 分，共100 分，评分越高表明患者满意度越高。术后并发症观察了干槽症、张口受限、局部肿胀、舌侧骨板破裂、颞颌关节区压痛几种最常见的症状并进行统计。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改善后的柏拉图 按制定对策进行实施后的柏拉图，对流程、医护、患者、器械、环境、其他等因素进行分析，流程与医护的因素明显降低，显示了改善效果，见图3。

图3 改善后的柏拉图

2.2 两组患者的平均拔牙时间及主观感受比较 常规组患者的平均拔牙时间明显长于品管圈组，差异有统计学意义(P＜0.05)；品管圈组患者主观感受的焦虑、疼痛评分明显减低，满意度的评分明显提高，分别与常规组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的拔牙时间及主观感受效果评分比较

表2 两组患者的拔牙时间及主观感受效果评分比较

例数50 50组别常规组品管圈组t值P值拔牙时间(min)34.08±2.65 18.00±2.45 31.52＜0.05焦虑评分7.08±1.44 5.94±1.32 4.12＜0.05疼痛评分3.90±1.05 3.24±0.92 3.34＜0.05患者满意度(分)83.62±6.13 73.06±6.00 8.704＜0.05

2.3 两组患者的术后并发症比较 品管圈组患者术后并发症总发生率为10.0%，明显低于常规组的80.0%，差异有统计学意义(χ2=16.20，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较(例)

2.4 无形成果 通过本次活动，每个圈员改善前后分别进行自我评价，圈员的解决问题思路、医护患关系、QCC 手法运用、责任荣誉感、活动信心、医护协作有不同程度的提高，见图4。

图4 改善前后的雷达图：▲是改善前的评价，■是改善后的评价

3 讨论

拔牙是门诊的小手术，但也会使患者产生一系列生理、心理的应激反应，术中容易出现断根、牙根坠入神经管、牙龈撕裂、邻牙松动，术后也容易出现疼痛、出血、口部活动受限、干槽症、局部感染、口唇麻木等并发症[4]。其中最为常见的有严重的疼痛(4.8%)、肿胀(2.6%)、出血(2.4%)、牙槽骨炎(0.9%)等[5]，尤其在智齿拔除术中就更复杂，术中并发症例发生率占33.9%，术后并发症发生率占66.1%[6]。因此需要进行良好的门诊围手术期的管理来提高工作效率，减少并发症。

品管圈活动是近年来临床常用的方法，强调让医务人员自发地参与、组织活动，使医务人员享有更高的参与权、自主权和管理权，更好地解决临床问题，保证工作质量[7]。在护理中，品管圈活动有利于护理质量的提升，能提高评判性思维能力，提高护理科研水平，提高统筹管理能力[8]，如对肛周疾病患者实施术后品管圈活动，效果显著，能降低患者术后尿潴留发生率[9]；对烧伤患者，能提高体位摆放的合格率、满意度及烧伤病房的工作质量[10]。

在本研究的拔牙实践中，发现手术流程问题、医护因素、患者因素等原因而影响工作效率，我们采取的一系列措施，效果良好。本研究显示，品管圈组较常规组明显缩短手术时间，由原来的平均34 min缩短至18 min，工作效率明显提高。同时减轻了患者疼痛、焦虑，提高了患者满意度。在本品管圈活动中，医生改变了传统的劈冠凿骨法(锤、劈、敲)，进行微创手术治疗，效果良好。为改善流程，还设计相关产品专利，同时学习其他医院先进经验，加强培训，改善医护配合[11]；增加心理干预改善患者焦虑[12]；也采用微信平台应用提高沟通效率[3]。

此外，此品管圈活动不断征求医生、护士、患者的建议，及时加强管理及改进措施，从而不断提高了服务质量，并且在交流的过程中能建立良好的护患、医护关系，拉近护患、医护间的距离。改善前后的雷达图也显示此次活动明显提高医护的工作效率和协作关系。

本研究的品管圈活动不仅提高了工作效率，减少并发症，也提升了团队的合作精神，加强了圈员的凝聚力、解决问题能力，对减轻患者痛苦、提高患者的满意度有着重要的意义，值得在临床中推广应用。