基层医院PVP/PKP术治疗骨质疏松性椎体骨折的困难与策略

曾本强，罗凌云，常瑞，陈安刚，宋小强，胡兵，秦谊，李想，廖真宇，胡骅，余雪红

(1.成都市温江区人民医院骨科，四川 成都 611130；2.成都市温江区人民医院放射科，四川 成都 611130；3.成都市温江区人民医院科教科，四川 成都 611130)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)/椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前手术治疗骨质疏松性椎体骨折的主要方法，具有缓解疼痛迅速、确实可靠、患者术后能早下床、早活动锻炼、避免长期卧床导致的骨量丢失、褥疮、肺炎、尿路感染等并发症的特点，在基层医院广泛开展。但目前部分基层医院资源有限，硬件配套设施存在不足，在行PVP/PKP术时存在一定困难，现结合我院在行PVP/PKP术过程中遇到的困难及解决策略做简要介绍。

1 手术床影响透视及针对性调整、改良

我院早期没有配备专业的骨科手术床，而是采用一长方形条桌代替。一是该木桌的高度不够，影响术中正位透视，所以垫高木桌四足增加高度以便进行透视及手术操作；二是该木桌宽度大，旋转C型臂时接收器易与木桌边缘或C型臂的底座发生触碰，需频繁进行调整，增加了手术时间和污染风险，因此将木桌一边的支撑底座锯除一部分以便C型臂旋转，保留另一边维持承重力。

后期自制PVP/PKP术专用手术床，可以减少C型臂透视过程中上、下、左、右对球管的调整，减少透视次数以及透视时间，减小术中污染的可能性，明显改善医务人员的手术感受(见图1)。其具有以下特点：(1)高度适宜，方便C型臂穿过，以及手术人员操作；(2)中间部分宽度缩窄宽度大小为39 cm，长度约60 cm，形成细长腰部，正侧位透视时不需要过多的调整C型臂位置，方便操作，且缩窄部位未使用金属部件，不影响透视结果；(3)头部位置设置有类似于按摩床的孔，患者在俯卧位时将头部放于孔处，舒适性强；(4)行胸椎PVP/PKP术患者容易摆正体位，方便术中透视；(5)手术床表面采用防水海绵软垫覆盖，柔软舒适；(6)四足配有万向滑轮方便移动，对疼痛比较明显的患者，可用于接送，提高舒适度；(7)与常规手术床相比此手术床的的厚度只有5cm，侧面没有复杂的“挡板”遮挡，所以C型臂在旋转过程中上下调整高度的次数及时间减少；(8)手术床的制作非常简单、成本低廉，约2 000～3 000元，基层医院后勤部门可自制。

图1 自制PVP/PKP术专用手术床

2 术前、术中疼痛预防及术后放射痛的处理

骨质疏松性椎体骨折多发于老年患者，在术前摆体位、术中俯卧位状态下穿刺及推注骨水泥时都可能引起疼痛，进而诱发血压迅速升高、冠心病心绞痛发作、呼吸急促等症状，部分患者躁动不安影响操作。因此笔者在术前30 min给予患者曲马多100 mg或盐酸哌替啶75～100 mg注射，术中1%利多卡因20 mL注射液除常规麻醉皮肤、皮下外，充分麻醉穿刺点。这些措施明显减少了疼痛，降低并发症风险。术后部分患者肋间神经放射性疼痛或腰腹部的牵扯痛明显，尤其多见于胸椎骨折患者，可在伤椎放射痛侧、距棘突约2 cm处找到压痛最明显的部位予以利多可因100 mg+复方倍他米松1 mL局部封闭可起到很好的止痛效果。

3 定位及穿刺路径改良

为辅助定位穿刺点，笔者在C型臂的升降杆以及前后移动杆上用不干胶刻度尺进行标记，可以将最佳穿刺点的空间位置直观化呈现，起到明确的标记指示作用。但C型臂定位整体来说仍相对落后，笔者利用放射科数字减影血管造影机或多功能数字X线机进行精准定位，能缩短手术时间，特别对于胸腰椎或上位胸椎骨折的患者更能显示其优越性[1-2]。

上位胸椎段脊柱有一定的生理弧度，患者在俯卧位时上胸椎多存在一定程度的倾斜，在行正位摄片时C型臂球管应垂直椎体而非手术床，此时摄片显示双侧椎弓根对称，棘突在最中央。椎体的下缘不与下一椎体的上缘相重叠，两椎体间的间隙最宽，侧位时两侧椎弓根以及上下椎体边缘重叠。有时候主动脉弓和椎体椎弓根重叠可导致左侧椎弓根显示较右侧椎弓根模糊，此时可在右侧进行穿刺，对于严重退变的椎体侧弯以及后凸畸形，骨折椎体标准的正侧位不但提高穿刺成功率，亦明显减少并发症[3]。

目前PVP/PKP术穿刺路径较多[4-5]，但不管哪种穿刺路径，最终目的是使骨水泥在椎体内尽量均匀弥散。笔者现采用经椎弓根基底上外侧缘穿刺，该穿刺路径不经过椎弓根，即可以避免脊髓或马尾损伤风险，又能加大穿刺角度使骨水泥更容易到达椎体中线或偏对侧，使骨水泥分布更均匀，穿刺开始时侧位摄片穿刺针尖部在椎体后缘，此时正位摄片，穿刺针尖部还在椎弓根投影外侧缘(见图2)。

尽管单侧穿刺可获得满意效果[6]，但当穿刺针远端太靠穿刺侧，推注骨水泥时过早出现渗漏，可选择双侧穿刺，有时双侧穿刺针在侧位片上会完全重叠，每侧穿刺针的进入深度不易辨认，此时可将C型臂在侧位上适当打一角度，就能显示出两根穿刺针的位置，必要时在穿刺针皮下部位夹一止血钳更能清楚显示两侧穿刺针的进针深度(见图3)。

图2 穿刺开始时侧位片穿刺针尖部在椎体后缘，正位片穿刺针尖部还在椎弓根投影外侧缘 图3 在穿刺针皮下部位夹一止血钳以显示两侧穿刺针的进针深度

4 骨水泥注入

骨水泥应在椎体内均匀分布或沿骨折线分布[7-10]，以获得更好的疗效，因此在骨水泥刚好成稀牙膏状时即可注入，此时骨水泥容易推注。但为防止骨水泥渗漏可在透视下进行或每推注0.3 mL摄片一次，如有渗漏征象即刻停止推注，取出骨水泥推注套筒，插入针芯，观察骨水泥粘稠度，待其稍干再进行推注，术中如遇阻力较大，渗漏的风险相应增高，应增加摄片次数或在透视下进行。术中注入骨水泥时，C型臂多放在侧位进行摄片监测骨水泥渗透的位置，骨水泥注入针尾端容易和C型臂发生接触造成污染，甚至C型臂的弧形臂直接挡住了骨水泥注入针的位置，此时可将C型臂的弧形臂行矢状位旋转30°，可不影响骨水泥的注入。

综上所述，基层医院医疗资源有限，技术、设备相对较落后，但充分利用医疗资源、克服困难仍然可为广大患者提供高质量服务。