经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折疗效研究

何仁建，罗园超，余超，杨富国

(自贡市第一人民医院骨科，四川 自贡 643000)

髌骨是全身最大的籽骨，位置表浅，临床上常发生髌骨骨折，其发生率占全身骨折的1%[1-2]，而髌骨横形骨折又占髌骨骨折的50%～80%[3]。髌骨骨折属于波及关节面骨折，有移位的髌骨骨折在临床上治疗的原则是在解剖复位的基础上采用可靠的内固定，以便尽早进行膝关节功能锻炼[4]。临床上内固定方式繁多，主要有克氏针张力带钢丝内固定、空心钉张力带钢丝内固定和髌骨爪内固定、钢缆螺钉固定系统、(有头或无头)空心拉力螺钉内固定等，各种固定方式均有优缺点。随着快速康复的发展及患者对美容的要求，各种微创内固定方式在临床又不断使用。因此，本研究对我院2017年1月至2019年1月入院的髌骨横形移位骨折患者随机采用经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定和切开复位克氏针张力钢丝带内固定，分别比较其膝关节功能恢复和并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年1月急诊入院的86例髌骨横形骨折患者，将患者随机分为研究组和对照组，研究组采用经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定，其中男性25例，女性18例，年龄21～74岁，平均(46.8±1.2)岁。对照组采用经典切开复位克氏针张力带钢丝内固定手术，其中男性27例，女性16例，年龄18～76岁，平均(47.5±1.1)岁。骨折符合以下标准：(1)属于Meenen分型[5]的A型骨折；(2)骨折移位明显，波及关节面；(3)受伤至入院时间<48h；(4)排除开放性骨折、粉碎性骨折及有明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 所有患者入院后完善术前准备，均急诊行手术治疗，手术由同一组医师完成。研究组采用经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定，手术不使用止血带，消毒铺巾后，用2%利多卡因行髌骨上、下极及髌骨前方局部浸润麻醉。首先用50 mL注射器抽出膝关节腔积血，然后将患者膝关节伸直，将髌骨上下端骨折块压向股骨髁间，以股骨髁关节面为复位模板，在C型臂X线机的辅助下进行髌骨闭合复位。正、侧位透视复位满意后，使用两把点式复位钳经皮临时固定。在髌骨上1/3内、外侧分别做一长约0.5 cm切口，后平行骨折线在髌骨上1/3钻入导针1枚，C型臂X线机透视位置无误后，用空心钻头沿导针钻穿到对侧骨皮质，保留空心钻头，拔出导针，后经空心钻头穿入一根直径1 mm钢丝，后取出空心钻头。屈曲膝关节约40°，于髌骨下极髌韧带两侧分别做长0.5 cm切口，至髌骨下极，沿切口平行钻入导针2枚，在C臂X线机透视下确认导针位置良好后，用空心钻头沿导针钻孔，置入2枚直径为3.5 mm的半螺纹空心拉力螺钉，螺钉螺纹需穿过骨折线，以利于骨折端加压，但螺钉不能穿透髌骨上极。在18号腰麻针的引导下，钢丝从皮下经髌骨前方交叉穿入到髌骨下极，外侧钢丝从2枚螺钉尾部下方穿向内侧，收紧钢丝，在髌骨内侧打结拧紧，形成改良的“8字”张力带内固定。术中钢丝不穿过空心螺钉钉道，仅从螺钉尾下方绕过。患者术后1 d开始主动及被动膝关节伸、屈锻炼，第2天开始下床部分负重活动及功能锻炼[6]，术后3 d出院。

对照组采用经典切开复位克氏针张力带钢丝内固定手术，常规采用硬膜外麻醉，不使用止血带。作长约8 cm髌前直切口，显露骨折断端，清除关节腔内积血及骨折断端软组织后行骨折解剖复位，用两把点式复位钳临时固定。C型臂X线机透视位置无误后在髌骨下极外1/3和内1/3分别平行钻入直径为2.5 mm克氏针各1枚，2枚克氏针分别穿出髌骨上缘，用1根直径1 mm的钢丝绕过髌骨上缘克氏针，在髌骨前面交叉后再绕过髌骨下缘克氏针，收紧钢丝，在髌骨内侧打结拧紧，使钢丝与克氏针呈“8”字交叉张力带固定，剪断髌骨上下缘克氏针并折弯。术后第2天开始膝关节伸、屈功能锻炼，术后4～6 d下地部分负重活动，术后1周出院，3～4周后完全负重活动。

1.3 观察指标 (1)两组患者的手术时间、术中出血量、下地行走时间、住院时间；(2)术后膝关节功能及HSS评分(术后1年)；(3)术后并发症(术后1年)：术后疼痛、感染、内固定松动、脱落等。

2 结 果

所有患者术后均随访1～2年，平均1.5年。比较两组术中出血量、下地行走时间及住院时间，研究组均明显优于对照组(P<0.05，见表1)；比较两组患者术后1年时的膝关节功能及HSS评分，研究组在膝关节功能及HSS评分均明显优于对照组(P<0.05，见表2)；在术后1年随访时，研究组的术后并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=10.12，P<0.05)。

2.1 两组手术时间、术中出血量、下地行走时间、住院时间的比较 研究组和对照组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是因为研究组术中C型臂X线机透视次数多于对照组，但对照组行切口缝合时间又长于研究组，所以两组在手术时间上差异无统计学意义；但术中出血量、下地行走时间及住院时间，研究组均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组在手术时间、术中出血量、下地行走时间及住院时间的比较

2.2 两组术后膝关节功能比较 比较两组术后膝关节功能，在伸直、屈曲及膝关节活动度方面，研究组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；患侧膝关节与健侧比较，研究组的活动度减少明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；患侧膝关节HSS评分研究组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者术后膝关节功能比较

2.3 术后并发症 研究组患者术后未出现任何并发症；对照组共有8例患者出现了并发症，并发症发生率为18.6%，其中克氏针尾刺激皮肤疼痛4例，瘢痕疙瘩1例，切口感染1例，内固定松动、克氏针尾旋转刺破皮肤1例，张力带钢丝断裂1例，2例患者接受了再次手术治疗，研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.12，P<0.05)。

2.4 典型病例 57岁女性，因“跌倒致膝部疼痛5+小时”入院，入院后完善膝关节正侧位X线片，诊断为髌骨横行骨折(Meenen分型A型)，相关检查及化验未见手术禁忌，急诊在局麻下行经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定，术后预防感染、止痛、对症等治疗。术后第1天开始被动膝关节屈伸功能锻炼，术后第2天即开始下床部分负重活动及主动膝关节屈伸功能锻炼，术后第3天安排患者出院。末次随访时膝关节正侧位X线片见骨折线消失，骨折愈合良好，内固定位置良好，伤侧膝功能恢复满意(见图1～2)。

3 讨 论

髌骨是伸膝装置的重要组成部分，其关节面参与构成膝关节，髌骨骨折属于波及关节面骨折，临床治疗原则为：恢复伸膝装置的完整性和恢复关节面的平整性，早期行膝关节功能锻炼，最大程度恢复膝关节功能[7-8]。经典的治疗方法为切开复位、克氏针张力带钢丝内固定，该方法疗效可靠，为临床所公认[9-10]，但也有较多的并发症，如术后克氏针尾刺激局部软组织引起疼痛，甚至穿破皮肤，引起感染。克氏针无螺纹，易出现松动、旋转，张力带滑脱、钢丝断裂等并发症，术后早期功能锻炼会导致并发症明显增多[11-12]。为减少切开复位、克氏针张力带钢丝内固定的并发症，临床中采用切开复位、空心螺钉张力带钢丝内固定，手术行骨折端加压固定，能促进骨折愈合，减少克氏针尾刺激等并发症，受到骨科同行的一致认可[13-15]，但该术式仍然采用髌前正中切口，早期行功能训练，可引起切口裂开、出血而影响愈合；切口疼痛亦明显降低了患者坚持功能锻炼的依从性，影响膝关节术后的早期锻炼及术后膝关节的功能恢复。

随着加速康复及患者对美容的要求，临床上出现了各种不同的微创内固定手术方式，如经皮空心螺钉内固定，微创无头加压螺钉内固定，经皮空心螺钉联合张力带钢丝内固定等，均取得较好的临床疗效，但临床上仍有不足。经皮空心螺钉或者无头加压螺钉内固定，对老年骨质疏松患者，术后可能出现螺钉松动、脱落，导致内固定失败，需再次手术治疗；仅行2枚螺钉内固定后，术后早期功能锻炼仍可能导致内固定失败，延误早期功能锻炼，影响膝关节功能恢复；经皮空心螺钉联合张力带钢丝内固定术，钢丝对股四头肌腱及髌韧带产生切割或部分损伤，影响了术后膝关节的功能恢复，也有学者认为术后功能锻炼会增加空心螺钉与张力带钢丝之间的摩擦，导致张力带断裂，固定失败等并发症[16]。

本研究采用经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定，与经典的切开复位、克氏针张力带钢丝内固定和临床常见微创内固定术式比较，有以下优点：(1)骨折闭合复位后，采用微创经皮空心螺钉和在腰麻穿刺针引导下的经皮钢丝内固定，髌骨前方仅有4处0.5 cm皮肤切口，符合现代外科微创及美容原则，特别适合年轻女性；(2)髌前微创切口，术后患者疼痛明显减轻，可增加患者主动锻炼的依从性，可以早期功能锻炼，无切开复位手术后早期锻炼切口裂开、愈合不良等风险，术后膝关节功能恢复更好；(3)术中改良张力带钢丝通过髌骨上1/3骨隧道穿过，在髌骨前方“8”字交叉固定，髌骨下方从螺钉尾部穿过，避免了钢丝对股四头肌腱及髌韧带切割或损伤的风险，有利于术后膝关节功能恢复；(4)张力带钢丝不通过空心螺钉固定，避免了术后活动空心螺钉与张力带钢丝之间的摩擦，导致张力带断裂，固定失败等并发症；(5)术中使用2枚直径为3.5 mm的半螺纹空心拉力螺钉，可以对骨折断端加压，有利于骨折愈合；螺钉尾部圆钝，上方未穿出髌骨，对周围软组织无刺激；螺钉尾帽对张力带钢丝有固定作用，避免钢丝松动、脱落的风险；(6)空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定，加强了骨折固定的强度，避免了单用空心拉力螺钉固定可能存在螺钉松动、脱落的风险，尤其是老年骨质疏松患者；本组患者术后第2天即可下地负重活动及功能锻炼，有利于术后膝关节功能恢复。本组病例中无一例患者出现内固定松动、脱落等并发症；(7)采用局部浸润麻醉，避免了常规腰麻、硬膜外麻醉的风险及并发症，减少了术后由于麻醉原因需要留置尿管等额外操作；(8)研究组平均3 d出院，住院时间短，节约了患者医疗费用。

图1 术前X线片示髌骨横行骨折

图2 末次随访X线片示骨折线消失，内固定位置良好

虽然本研究有以上诸多优点，但临床中仍需注意以下事项：(1)该手术方式仅仅适用横行骨折，对于粉碎性骨折仍建议切开复位内固定；(2)手术建议在软组织肿胀前急诊手术，软组织肿胀明显后，骨折复位及微创操作将非常困难；(3)术中将膝关节过伸，以股骨髁为模板行骨折复位，如骨折复位不理想，可用1枚克氏针经皮插入骨折断端，行骨折撬拨复位；(4)术前需在X线片测量对侧髌骨的长度，选择合适长度的空心拉力螺钉，术中螺纹需超过骨折线，但螺钉不能穿透髌骨上极；(5)术中骨折复位后，需先在髌骨上1/3建立骨隧道，穿入钢丝，如先植入螺钉再穿钢丝将非常困难；(6)钢丝绕过髌骨下方需在腰麻穿刺针引导下紧贴髌骨下极骨面穿过，位于螺钉尾帽下方，避免对髌韧带损伤及钢丝滑脱。

综上所述，经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定治疗髌骨横行骨折损伤小，并发症少，术后膝关节功能恢复好，住院时间短，住院花费少，切口微创，不影响美观，患者接受度高，在临床具有较高适用价值，值得广泛推广应用。