自我管理对类风湿性关节炎患者疼痛缓解的效果评价：Meta分析和系统评价

鲍嘉敏 宋永嘉 陈锦漫

摘要 目的：分析自我管理对类风湿性关节炎患者疼痛缓解的效果。方法：通过检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trails 5个数据库1980年1月1日至2018年7月31日的文献，按照纳入标准筛选文献后，收集以自我管理对RA患者疼痛缓解研究的随机对照试验，提取所需数据用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入8篇文献，采用Cochrane协作网的“偏倚风险评估”工具对文献质量进行评价，其中6篇文献为A级（低度偏倚），2篇文献为B级（中度偏倚）。Meta分析结果显示，VAS疼痛评分（SMD=-0.32，P=0.50）;疼痛自评（SMD=0.10，P=0.65）;生命质量评分QoL（SMD=-0.72，P=0.38）;健康评估问卷HAQ（MD=-0.12，P=0.31）;DAS-28（MD=-0.28，P=0.42。结论：自我管理对RA患者疼痛缓解差异没有统计学意义。其临床及家庭应用价值和意义还需要进一步的证实。

关键词 类风湿性关节炎;自我管理;疼痛;VAS;疼痛自评;生命质量评分;健康评估问卷;Meta分析

Abstract Objective：To analyze the effects of self-management on pain relief in patients with rheumatoid arthritis.Methods：By searching the 5 databases of PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，the literature from January 1，1980 to July 31，2018，after been screened the literature according to the inclusion criteria，a randomized controlled trial of self-management on pain relief studies in RA patients was collected and the required data were extracted for Meta-analysis which using RevMan 5.3software.Results：A total of 8 literature were included.The Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias was used to evaluate the quality of the literature.Among them 6 of the studies were Grade A（low-biased）and 2 studies were Grade B（moderately biased）.Meta-analyzes showed Visual Analogue Scale（VAS，SMD=-0.32，P=0.50），Pain Self-Efficacy（SMD=0.10，P=0.65），quality of life（QoL，SMD=-0.72，P=0.38），Health Assessment Questionnaire（HAQ，MD=-0.12，P=0.31），DAS-28（MD=-0.28，P=0.42）.Conclusion：Self-management did not have statistical significance for pain relief difference in RA patients.Its clinical and family application′s value and significance still needs further confirmation.

Keywords Rheumatoid arthritis; Self-management; Pain; VAS; Pain self-efficacy; Quality of life; Health assessment Questionnaire; Meta-analysis

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病[1-2]，是人類致残的主要原因之一，若未给予适当治疗，则可能引发关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形，并且影响到患者的生命质量[1，3-4]。RA在全世界均有发病，我国的发病率为0.2%～0.4%[3-4]。由于RA无法治愈，所以治疗和管理的首要目标是缓解疼痛，预防关节破坏，保护或改善患者的功能[5]。康复治疗方面，国内外均有部分关于康复介入RA患者治疗的研究，但是国内相关研究少，且专业性不高。根据社会经济学等综合评估，自我管理（Self-management，SM）是RA患者一个经济有效的康复途径[6]。自我管理是个体处理症状，治疗身体和心理社会后果以及生活在慢性病中的生活方式变化的能力[7]，由个人，卫生专业人员和患者组织，通过教育方式提供给患者信息和技术技能。自我管理干预（Self-management Interventions，SMIs）是以问题为中心，以行动为导向，强调患者自我的照料计划[8]。SMI利用教育、行为-认知理论等方法来影响患者对于健康知识的了解，态度、信仰和行为，来帮助个体维持或调整生活角色，并解决因疾病产生的心理影响。国外早在1980年就已经开展RA患者的自我管理计划，Lorig及同事开发了关节炎自我管理计划（Arthritis Self-Management Program，ASMP）以提高患者健康水平和生命质量[6]，但我国对此的研究起步较晚、数量较少。本研究拟采用循证医学的方法自我管理对类风湿性关节炎患者疼痛缓解随机对照试验的研究数据进行系统评价和Meta分析，以期为自我管理对于RA患者疼痛的缓解提供更加可靠的研究证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trail五个数据库，检索1980年1月1日至2018年7月31日符合条件的文献。检索关键词为：rheumatoid arthritis、RA、inflammatory arthritis、self-management、self-care、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized、placebo、clinical trials、randomly、trials。并借助EndNote X8软件对文献进行整理。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究设计类型 临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.2.2 研究对象 18岁以上的成年人，被明确诊断为类风湿性关节炎，且无认知障碍，不限性别、国籍和种族。

1.2.3 干预措施 观察组干预措施为自我管理（Self-management，SM），本篇文章中讨论的为接受专业自我管理课程，对照组是未进行自我管理干预的常规照护组（Usual care）或没有进行任何干预的等待列表组（Waiting-list）。

1.2.4 质量评价标准 由两名独立评价人员完成，如两名评价人员在质量评价过程中出现争议，且反复讨论无法解决时，邀请第三位评价人员参与，达成统一。使用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具[16]，对所纳入研究进行文献质量的评价。按照Cochrane协作网所制定的标准分别从1）随机序列生成;2）分配隐藏;3）对患者、干预者实施盲法;4）对结局评估者实施盲法;5）结果数据的完整性;6）选择性报告;7）其他偏倚来源，七个方面进行评价。各项结果可为“低偏倚风险”“高偏倚风险”或者“不清楚”3种情况。最后将评价结果汇总，并转变成图表。

1.3 排除标准

试验研究设计不严谨、非临床研究、重复发表、数据不完整的文献。

1.4 诊断标准

结局指标：主要结局指标为疼痛，依据视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）直接测得，分值越小表示患者疼痛程度越小。还有部分通过简表36健康调查（Short Form 36 Health Survey，SF-36）[9]、关节炎生命质量测量量表（Arthritis Self-Efficacy Scale，ASES）[10-11]等评估量表中身体疼痛（Body Pain，BP）部分间接获得，通过ASES量表测得疼痛部分的自我评价得分，包括疼痛持续的时间、是否影响睡眠、能否控制疼痛的进程等部分，该项分值越大说明患者越有能力管理疼痛。

次要结局指标为RA患者的生命质量，但是生命质量评价量表多样化，尚不统一，有健康评估问卷（Health Assessment Questionnaire，HAQ）[12]、生命质量评分（Quality of Life，QoL）[13-14]评估患者生命质量，以及DAS-28（28-joint Disease Activity Score）[15]评分。其中QoL得分越高表明患者生命质量越高;HAQ和DAS-28得分越高则说明患者生活受影响的程度越高。

1.5 资料提取

由两名评价人员分别阅读文题、摘要，去除与纳入标准不符的文章，依据“PICO”原则提取文献信息，提取的内容包括：1）研究的基本信息（作者、发表年份）;2）研究对象人数，分组人数情况;3）干预措施（观察组和对照组的干预内容、干预频率、干预次数）;4）随访时间;5）结局指标。

1.6 统计分析

使用RevMan5.3软件对提取的数据进行统计分析。本研究所提取数据均为计量资料，采用干预后终值与基线值的差作为效应指标，并对2个及以上研究使用相同结局指标的文献进行Meta分析。在合并统计量前，对多个研究结果进行异质性检验。异质性分析采用I2值判断，若各研究间统计学异质性不显著（I2<50%），则采用固定效应模型（Fixed effects model）;若各研究间存在统计学异质性（I2>50%），则采用随机效应模型（Random effects model）進行Meta分析。若各个研究间连续性变量的结局指标单位相同，则采用均数差（Mean Difference，MD）进行合并计量;若结局指标的单位不同，则采用标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD）合并统计量，两者结果均以95%的可信区间表示。若纳入文献无法进行定量合并，则进行一般性描述分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

按所述检索策略，检索出相关文献679篇，排除数据库之间重复的51篇后为628篇。根据文献标题和摘要排除明显内容无关574篇，剩余54篇;进行全文筛选，按照纳入标准排除研究对象非单一RA患者、研究设计非随机对照试验、结局指标不符合、会议报告等之后剩余14篇纳入系统评价;进行全文详细筛选，其中6篇因数据不完整，且联系作者未获得原始数据被排除;最终8篇文献纳入Meta研究。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究

8篇文献[17-24]纳入Meta分析，共971例RA患者，其中自我管理干预组495例，对照组476例。

Shigaki[19]纳入标准是由风湿病学家诊断为RA的患者，Kirwan[24]纳入标准是确诊为RA的医院门诊患者且当前血清C反应蛋白>10 mg/L或至少5个关节疼痛或肿胀，Yousefi[17]、Conn[18]其余6篇研究的纳入标准均是满足1987年美国风湿病学会标准（ACR，1987）[25]诊断标准的RA患者。

干预方法是包含自我管理教育的训练项目，各研究所用的训练项目多样化。其中Shigaki[19]的干预是通过网络途径实施的。除了Miedany[20]干预内容仅涉及患者参与临床决策、制定治疗目标，其余7篇的干预均由跨学科团队实施，团队由类风湿学家、物理治疗师、职业治疗师、营养师和心理咨询师等组成，干预内容涉及RA的基本知识、康复训练、疼痛和压力管理、营养和健康建议等方面。

纳入各研究均鼓励患者团队协作，其中Masiero[22]该项研究在鼓励患者团队协作的基础上，还支持患者的家属加入自我管理项目的讨论学习中。各纳入研究的基本特征详见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

所有纳入研究在随机分组方面完善较好;由于研究干预措施为自我管理，且志愿者是公开招募的，盲法不易落实;部分研究没有在文中详细描述分配隐藏的方式，故按照“不清楚”计分，各文献具体的质量评价见图2。总体结果，6篇文献为A级（低度偏倚），2篇文献为B级（中度偏倚）。见图3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 疼痛 纳入研究中，报道VAS疼痛评分的有5篇[17，19，20，22，24]，共计525名RA患者纳入，对研究结果进行Meta分析，纳入研究结果间存在明显异质性，采用随机效应模型分析。SMD=-0.32，95%CI[-1.24，0.60]，P=0.50，差异无统计学意义。见图4。说明自我管理和对照组在疼痛缓解方面比较差异无统计学意义。

纳入研究中，报道疼痛自评的有2篇[21，24]，共计90名RA患者纳入，对研究结果进行Meta分析，纳入研究结果间无明显异质性，采用固定效应模型分析。SMD=0.10，95%CI[-0.32，0.51]，P=0.65，差异无统计学意义。见图5。说明自我管理和对照组在疼痛自评方面差异无统计学意义。

2.4.2 生命质量 纳入研究中，报道QoL的有2篇[19，20]，共计235名RA患者纳入，对研究结果进行Meta分析，纳入研究结果间有明显异质性，采用随机效应模型分析。SMD=-0.72，95%CI[-2.32，0.88]，P=0.38，差异无统计学意义。见图6。说明自我管理和对照组在QoL方面差异无统计学意义。

纳入研究中，报道HAQ的有3篇[18，22-23]，共计351名RA患者纳入，对研究结果进行Meta分析，纳入研究结果间有明显异质性，采用随机效应模型分析。MD=-0.12，95%CI[-0.34，0.11]，P=0.31，差异无统计学意义。见图7。说明自我管理和对照组在HAQ方面差异无统计学意义。

纳入研究中，报道DAS-28的有2篇[20，23]，共计326名RA患者纳入，对研究结果进行Meta分析，纳入研究结果间有明显异质性，采用随机效应模型分析。MD=-0.28，95%CI[-0.96，0.40]，P=0.42，差异无统计学意义。见图8。说明自我管理和对照组在DAS-28方面差异无统计学意义。

2.5 因数据不完整排除的文献

因数据不完整排除6篇[26-31]，其中4篇研究[26-29]的纳入标准均是满足1987年美国风湿病学会标准（ACR，1987）[25]诊断标准的RA患者，Taal[30]纳入标准是1987年修订的ARA标准[32]诊断为RA的患者，Parker[31]纳入RA患者的标准是依照1958年修订的ARA标准[33]。

Manning[26]在自我管理中加入并强调了康复治疗，帮助患者制定热身训练、个性化的上肢功能锻炼以及满足个人需求的家庭康复计划，Parker[31]自我管理是围绕疼痛管理展开的，其余4个研究自我管理方式与之前介绍基本相同，Helliwell[27]该研究鼓励患者的家属加入自我管理项目的讨论学习中，但家属参与率不高。

其中在Manning[26]的研究結果中，采用的各结局指标均支持自我管理组。Parker[31]结果显示在依从性高的亚组中疼痛程度远低于其他组。Lindroth[28]和Taal[30]的研究表明评估时间对结果有所影响。Riemsma[29]研究结果显示自我评估其他症状方面干预组有明显的意义。各排除研究的详细信息详见表2。

3 讨论

自我管理项目是由跨学科专业团队利用认知行为学理论，从RA的基本知识、康复训练、疼痛和压力管理、营养和健康建议等方面对患者进行培训教育，旨在激发患者的积极参与，共同促进身体健康和RA疾病管理。但是在我国对该领域的研究起步较晚，且研究者多为护理专业，最早的报道见2010年邓三于[34]在《护士进修杂志》发表的研究。随着社会的前进，医学的发展，患者意识的进步，这种跨学科团队的自我管理项目将被越来越多的应用于慢病患者的治疗中。所以笔者期望本研究的结果可以为自我管理干预项目提供循证依据，同时可以根据结果对现有的干预体系进行改进补充。

近期我国的相关研究表明，自我管理组在提高生命质量、缓解疼痛和改善肢体功能等方面均有显著好转[35-38]。但本次系统评价却得出与之相反的结果，自我管理组与对照组在疼痛缓解、疼痛自评、QoL、HAQ和DAS-28方面差异无统计学意义。这个结果值得深思，首先，自我管理项目没有一个规范化的标准，差异性很大，同时纳入文献所选用的生命质量评价量表不够统一，有的使用QoL，有的使用HAQ的，各量表的评分方式存在着差异，这会对研究结果造成偏倚。其次，患者的依从度也是另一影响因素。故自我管理项目的临床意义还需进一步的证实。此外，传统的自我管理项目干预很笼统，不能满足不同患者的具体情况。可参照2014年Manning[26]研究，在传统自我管理项目中加入个性化的计划，而我国家庭医生政策的推行，正好可以辅助患者实现个性化管理。

时代的发展和医药卫生体制改革越来越深入，政府鼓励通过社区卫生服务中心来承担患者的疾病恢复期康复、慢病管理、健康教育等工作。因此，日后有必要分别列出自我管理项目各块内容，将康复训练、疼痛管理、压力管理、营养建议等分别做分析，具体定位各块内容对患者疼痛缓解的效果。得出更加有效的干预内容、强度、频率、持续时间、方式以及有效的实施策略，以便于今后我国自我管理RA项目内容的充实，拟推动社区康复和居家康复的发展进程，促进医生、治疗师、心理咨询师、护士、营养师等多团队合作模式的康复发展。自我管理，不应单一只由护理人员负责，医生、康复治疗师等均起到不可替代的作用，故笔者希望日后能有相关跨学科的研究团队以此选材，为该领域提供科学的统计学数据。根据研究数据，重新分配各块内容在自我管理项目中所占的比例，设计出具有循证医学价值的指南。再结合不同RA患者各自的需求，制定属于他们自己的自我管理内容。帮助患者更好地提高生命质量，更快地重返社会。

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（2019-02-19收稿 责任编辑：苍宁）