国际中医临床实践指南慢性阻塞性肺疾病

摘要 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是严重危害公众健康的重大慢性疾病。中医药防治COPD具有较好的临床疗效，并获得了一些显著成果。为进一步完善诊疗规范，促进中医诊治水平的提高，更好地指导慢阻肺中医临床诊疗工作，世界中医药学会联合会组织专家小组，在中华中医药学会2019年发布的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》（标准号：T/CACM 1319-2019）基础上，评估最新海内外临床研究证据，修订转化形成《国际中医临床实践指南 慢性阻塞性肺疾病》并进行双语发布。指南内容主要包括前言、引言、范围、规范性引用文件、术语和定义、疾病诊断分期、严重程度评估、病因病机、辨证论治、其他治法、预防调护、附录12个部分，规范了慢阻肺的中医病因病机、辨证论治、预防调护的内容。该指南适用于于中医、中西医结合临床呼吸内科医师。该指南发布将有助于提升中医药防治慢阻肺水平。

关键词 慢性阻塞性肺疾病;中医;临床实践指南

Abstract Chronic Obstructive Pulmonary Disease （COPD） is a major chronic disease that seriously endangered public health.Traditonal Chinese medicine has an obvious clinical effects on the prevention and treatment of COPD，and some remarkable results have been obtained.In order to further promote the norms and the level of diagnosis and treatment，and to better guide the clinical diagnosis and treatment of COPD，World Federation of Chinese Medicine Societies （WFCMS） established the expert panel for Guidelines，systematically evaluated the latest clinical research evidence at home and abroad，based on the revision and transformation of Guidelines for Chinese Medicine Diagnosis and Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease released by China Association of Chinese Medicine in 2019 （Standard number：T/CACM 1319-2019），and then formulated the International Clinical Practice Guideline of Chinese Medicine—Chronic Obstructive Pulmonary Disease and publishing in both Chinese and English.The Guidelines has 12 parts，which are the Preface，Introduction，Scope，Normative References，Terms and Definitions，Disease Diagnosis and Staging，Severity Assessment，Etiology and Pathogenesis，Syndrome Differentiation and other Treatment，Prevention and Care，and Annex.It also standardizes the contents of TCM etiology and pathogenesis，syndrome differentiation and treatment，prevention and care of COPD.This guide is applicable to clinical respiratory physicians of TCM and integrated traditional Chinese and Western medicine.The release of the guideline is helpful to improve the effects and levels of TCM for COPD.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Traditional Chinese Medicine; Clinical practice guidelines

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以进行性的气流受限为特征，患病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担重，已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病[1]。全球COPD患病率约为11.7%[2]，每年死亡约350万人，世界卫生组织预计到2030年全球每年约有超过450万人死于COPD及其相关疾病。我国40岁以上人群患病率为13.7%，有近1亿COPD患者[3]，居我国疾病死亡原因的第3位[4]。以伤残调整生命年衡量，其疾病负担已居我国疾病的第2位[5]，防治形势日益严峻。COPD常见的症状为咳嗽、咳痰、呼吸困難，常出现急性加重。急性加重是COPD临床过程中重要事件，是患者健康状况及预后的重要影响因素[1]。近年来，中医药防治COPD具有较好的临床疗效，并获得了一些显著成果。

为进一步完善诊疗规范，促进中医诊治水平的提高，更好地指导COPD中医临床诊疗工作，由中华中医药学会、河南中医药大学及中国民族医药学会肺病分会组织成立了由呼吸病学（中医、西医、中西医结合）、临床流行病学、循证医学、卫生经济学、中药学等多学科人员组成的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》工作小组，采用了文献检索、Delphi法问卷调查、会议讨论的方法制订指南。依据收集的临床问题和结局指标，制定检索策略，对中文文献（含现代文献和古籍）、英文文献和现存相关国际指南进行系统检索并进行质量评价;参照推荐分级的评估、制定和评价（The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）系统进行证据体质量和证据分级;采用改良德尔菲法进行问卷调研，进一步完善推荐意见后，召开面对面专家共识会议，形成指南推荐意见，经中华中医药学会评审论证形成并发布《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》（标准号：T/CACM 1319-2019）。

2019年8月，为更好应用《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》，世界中医药学会联合会组织专家小组，评估最新海内外临床研究证据，修订转化形成《国际中医临床实践指南 慢性阻塞性肺疾病》。

1 适用范围

本指南规范了COPD的中医病因病机、辨证论治、预防调护的内容。

本指南适用于中医、中西医结合临床呼吸内科医师。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略（GOLD）》

《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》

《中成药临床应用指南·呼吸系统疾病分册（2016版）》

《中华人民共和国药典（2015年版）》

《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》

《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》

国际疾病分类标准编码[ICD-11]

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

慢性阻塞性肺疾病（ICD-11：CA22）

一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，简称COPD。

气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。

4 病因病机

COPD多属于中医学的“喘病”“肺胀”等范畴[8]。本虚标实为COPD的主要病理变化，正虚积损为COPD的主要病机[10-11]。正虚是指肺脾肾虚损而以肺虚为始、久必及肾，以气虚为本，积损难复;正虚不运，酿生痰瘀，痰瘀常互结成积，复愈损伤正气。正虚积损互为因果，终致肺之形气俱损，呈持续进展而恢复困难。急性加重期以痰（痰热、痰浊）、瘀及其互阻的实证为主并兼有正虚;稳定期以肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚的虚证为主，常兼见血瘀、痰浊。危险窗期则邪实渐去，本虚显露，出现以痰浊、痰瘀与气虚、气阴两虚相互兼夹的证候，病理性质为虚实夹杂并重[12]。

5 疾病诊断分期

5.1 急性加重期

急性加重是指COPD患者呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。通常在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎性反应明显加重的表现，需根据病情的轻、中、重度选择不同的治疗场所及治疗方案。COPD患者常伴有共患疾病，临床上急性加重需与急性冠脉综合征、急性充血性心力衰竭、肺栓塞和肺炎等疾病鉴别[1，6]。

5.2 急性加重危险窗期

急性加重危险窗期是指在一次COPD急性加重后至稳定期之前的时期内，极有可能再次出现急性加重，导致住院率和病死率增高，大多集中在一次急性加重后的8周内[7]。

5.3 稳定期

指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微，6周内没有出现急性加重[1，8]。

参照《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略（GOLD）》进行COPD疾病严重程度评估[1，9]。

6 辨证论治

COPD急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰浊阻肺、痰蒙神窍等证[12-16]，稳定期常见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证[13-16]，急性加重危险窗期常见肺肾气虚兼痰浊阻肺、肺脾气虚兼痰浊阻肺、肺肾气阴两虚兼痰浊阻肺、肺肾气虚兼痰瘀阻肺和肺肾气阴两虚兼痰瘀阻肺等证[17]。血瘀既是COPD的主要病机环节，也是常见兼证，常兼于其他证候中，如兼于痰浊阻肺证则为痰浊瘀肺证，兼于痰热壅肺证则为痰热瘀肺证，兼于肺肾气虚证则为肺肾气虚血瘀证[15]。

治疗应遵“急则治其标”“缓则治其本”原则。急性加重期以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍而立法，兼顾气阴。稳定期以益气（阳）、养阴为主，兼祛痰、活血[8，11，16]。急性加重危险窗期多虚实夹杂并重，治当以补虚扶正、化痰活血[7，18]。

6.1 急性加重期

研究证据[19-20]表明，采用中医辨证治疗、中药联合西医常规治疗COPD急性加重，可以显著改善临床症状、改善肺功能、降低炎性反应等。

6.1.1 風寒袭肺证

症状：主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄、白，脉紧。次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮[15]。

诊断：1）咳嗽或喘息，咳痰白、清稀;2）发热、恶寒、无汗，或肢体酸痛;3）鼻塞、流清涕;4）舌苔白，脉浮或浮紧。具备1）、2）2项，加3）、4）中的1项。

治法：宣肺散寒，止咳平喘。

方药：三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合止嗽散（《医学心悟》）加减[8]（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：炙麻黄9 g、杏仁9 g、荆芥9 g、紫苏9 g、白前9 g、百部12 g、桔梗9 g、枳壳9 g、陈皮9 g、炙甘草6 g。

加减：痰多白黏、舌苔白腻者，加法半夏9 g、厚朴9 g、茯苓12 g;肢体酸痛甚者，加羌活9 g、独活9 g;头痛者，加白芷9 g、藁本6 g;喘息明显者，紫苏改为紫苏子9 g，加厚朴9 g。

中成药：1）通宣理肺丸（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：口服，7 g/次（水蜜丸）或2丸（大蜜丸），2～3次/d。2）杏苏止咳颗粒（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：冲服，12 g/次，3次/d。

6.1.2 外寒内饮证

症状：主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮[15]。

诊断：1）咳嗽或喘息;2）恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛;3）痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出;4）喉中痰鸣;5）胸闷甚至气逆不能平卧;6）舌苔白滑，或脉弦紧或浮弦紧。具备1）、2）2项，加3）、4）、5）、6）中的2项。

治法：疏风散寒，温肺化饮。

方药：小青龙汤（《伤寒论》）加味[21-23]（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：炙麻黄9 g、桂枝9 g、干姜6 g、白芍9 g、细辛3 g、法半夏9 g、五味子6 g、杏仁9 g、紫苏子9 g、厚朴9 g、炙甘草6 g。

加减：咳而上气，喉中如有水鸡声，加射干9 g、款冬花9 g;饮郁化热，烦躁口渴、口苦者，减桂枝，加生石膏30 g（先煎）、黄芩9 g、桑白皮12 g;肢体酸痛者，加羌活9 g、独活9 g;头痛者，加白芷9 g。

中成药：小青龙颗粒（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：冲服，13 g/次，3次/d。

6.1.3 痰热壅肺证

症状：主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚[15]。

诊断：1）咳嗽或喘息气急;2）痰多色黄或白黏，咯痰不爽;3）发热或口渴喜冷饮;4）大便干结;5）舌质红、舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。具备1）、2）2项，加3）、4）、5）中的2项。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：清气化痰丸（《医方考》）合贝母瓜蒌散（《医学心悟》）加减[8，24-25]（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：瓜蒌15 g、清半夏9 g、浙贝母9 g、栀子9 g、桑白皮12 g、黄芩9 g、杏仁9 g、白头翁12 g、鱼腥草15 g、麦冬12 g、陈皮9 g。

加减：热甚烦躁、大便秘结者，可联合宣白承气汤（《温病条辨》）加减[26]（证据级别：B;推荐强度：强推荐使用）;痰多质黏稠、咯痰不爽者，可联合桑白皮汤（《古今医统》加减[27-31]（证据级别：C;推荐强度：强推荐使用）;痰鸣喘息而不得平卧者，加葶苈子9 g（包煎）、射干9 g、桔梗9 g;咳痰腥味者，加金荞麦20 g、薏苡仁12 g、桃仁9 g、冬瓜仁12 g;胸闷痛明显者，加延胡索9 g、赤芍12 g、枳壳12 g;痰少质黏，口渴，舌红苔剥，脉细数者，减清半夏，加太子参12 g、沙参12 g。兼有面色紫暗，口唇发绀，舌质紫暗或黯红，舌有瘀斑等血瘀证的患者，可采用通塞颗粒方[32]（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）（葶苈子、地龙、炙麻黄、浙贝母、制大黄、赤芍、人参、麦冬、石菖蒲、矮地茶）。

中成药：1）痰热清注射液[33-39]（证据级别：C;推荐强度：强推荐使用）：20～40 mL，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250～500 mL，静脉滴注，1次/d。2）葶贝胶囊（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：口服，4粒/次，3次/d。3）痰热与血瘀互结者，可选血必净注射液[40]（证据级别：C;推荐强度：强推荐使用）：50 mL，加入生理盐水100 mL静脉滴注，2次/d。

6.1.4 痰浊阻肺证

症状：主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻，舌苔白、腻，脉滑。次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌質淡，脉弦[15]。

诊断：1）咳嗽或喘息、气短;2）痰多、白黏或呈泡沫状;3）胃脘痞满;4）口黏腻，纳呆或食少;5）舌苔白腻，或脉滑或弦滑。具备1）、2）2项，加3）、4）、5）中的2项。

治法：燥湿化痰，宣降肺气。

方药：半夏厚朴汤（《金匮要略》）合三子养亲汤（《杂病广要》引《皆效方》加减[8，41]（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：法半夏12 g、厚朴9 g、陈皮9 g、薤白12 g、茯苓15 g、枳壳9 g、炒白芥子9 g、紫苏子9 g、莱菔子9 g、豆蔻6 g、生姜6 g。

加减：痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄6 g、葶苈子9 g（包煎）;脘腹胀闷，加木香9 g、焦槟榔9 g;便溏者，减紫苏子、莱菔子，加白术12 g、泽泻9 g、葛根9 g;大便秘结，加焦槟榔12 g、枳实9 g。

中成药：1）苏子降气丸（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，6 g/次，1～2次/d。2）苓桂咳喘宁胶囊[42]（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，5粒/次，3次/d。

6.1.5 痰蒙神窍证

症状：主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，舌苔白、腻、黄。次症：喉中痰鸣，肢体瘛疭甚则抽搐，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数[15]。

诊断：1）神志异常（烦躁、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷）;2）肢体瘛疭甚则抽搐;3）喘息气促;4）喉中痰鸣;5）舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻，或脉滑或数。具备1）、2）中1项，加3）、4）、5）中的2项。

治法：豁痰开窍。

方药：涤痰汤（《奇效良方》）加减[8]（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：清半夏9 g、天南星6 g、天竺黄6 g、茯苓15 g、陈皮9 g、枳实9 g、丹参15 g、人参9 g、石菖蒲6 g、细辛3 g、生姜6 g。

加减：舌苔白腻有寒象者，加用苏合香丸（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用），姜汤或温开水送服，l丸/次，1～2次/d。身热，谵语，舌红绛、苔黄者，减细辛、天南星，加水牛角30 g（先煎）、胆南星6 g、玄参12 g、连翘12 g、黄连6 g、炒栀子9 g，或加用安宫牛黄丸或至宝丹（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）;大便秘结，腑气不通者，加生大黄6 g（后下）、芒硝9 g（冲服）;抽搐明显者，加钩藤9 g（后下）、全蝎6 g、地龙12 g、羚羊角粉0.6 g（冲服）。

中成药：1）醒脑静注射液（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：一次10～20 mL，加入5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250～500 mL，静脉滴注，1～2次/的。2）清开灵注射液[43]（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：20～40 mL，加入10%葡萄糖注射液200 mL或生理盐水100 mL，静脉滴注，2次/d。

6.2 急性加重危险窗期

急性加重危险窗期是介于急性加重期结束至稳定期的一段时期，其病机常以虚实并重，以气（阳）虚、气阴两虚为主，常兼痰瘀，故治疗当祛邪（化痰、活血）扶正（补益肺气、补肺健脾、补益肺肾等）并重[7，17]。一项多中心试验研究表明[18]：急性加重—危险窗期采用中西医结合序贯治疗方案较单纯西医规范方案的疗效提高显著，减少了急性加重次数，改善了呼吸困难等临床症状，提高了生命质量。

6.3 稳定期

研究证据表明[44-49]，中医辨证治疗、中西医结合治疗COPD稳定期的疗效较安慰剂或单用西医治疗显著，主要表现在改善症状、减少急性加重次数、提高运动耐力、改善生命质量等。对于早期肺功能1、2级的COPD稳定期患者，中医辨证治疗方案（肺气虚证用补肺方，肺脾气虚证用补肺健脾方，肺肾气虚证用补肺益肾方）能够减少患者急性加重次数，改善肺功能和呼吸困难程度，改善临床症状，提高运动耐力和生命质量等，并具有较好的远后效应[50]。肺功能3、4级的COPD患者，在西医常规治疗基础上，中医辨证治疗方案（肺脾气虚证用补肺健脾方，肺肾气虚证用补肺益肾方，肺肾气阴两虚证用益气滋肾方）治疗能够减少患者急性加重次数和程度，提高生命质量和运动耐力，改善患者临床症状和呼吸困难等[51]。

6.3.1 肺气虚证

症状：主症：咳嗽，乏力，易感冒。次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱[15]。

诊断：1）咳嗽或喘息、气短，动则加重;2）神疲、乏力，或自汗;3）恶风，易感冒;4）舌质淡、苔白，或脉沉细或细弱。具备1）、2）、3）、4）中的3项。

治法：补肺益气固卫。

方药：人参胡桃汤（《济生方》）合人参养肺丸（《太平惠民和剂局方》）加减[8]（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：党参15 g、黄芪15 g、白术12 g、胡桃肉15 g、百部9 g、川贝母6 g、杏仁9 g、厚朴9 g、紫苏子9 g、地龙12 g、陈皮9 g、桔梗9 g、炙甘草6 g。

加减：自汗甚者，加浮小麦15 g、煅牡蛎15 g（先煎）;寒热起伏，营卫不和者，加桂枝6 g、白芍9 g。此证亦可选用益气固表方[52]（证据级别：B;推荐强度：弱推荐使用）（党参、浮小麦、白术、半夏、陈皮、紫苏、茯苓、防风、薏苡仁、款冬花、黄芩、川贝母、枇杷叶）。

中成药：玉屏风颗粒[53-54]（冲剂）（证据级别B;推荐强度：强推荐使用）：冲服，5 g/次，3次/d。

6.3.2 肺脾氣虚证

症状：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱[15]。

诊断：1）咳嗽或喘息、气短，动则加重;2）神疲、乏力或自汗，动则加重;3）恶风，易感冒;4）纳呆或食少;5）胃脘胀满或腹胀或便溏;6）舌体胖大或有齿痕，或舌苔薄白或白腻，或脉沉细或沉缓或细弱。具备1）、2）、3）中的2项，加4）、5）、6）中的2项。

治法：补肺健脾，降气化痰。

方药：六君子汤（《医学正传》引《太平惠民和剂局方》）合黄芪补中汤（《医学发明》）加减[8]（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：党参15 g、黄芪15 g、白术12 g、茯苓12 g、杏仁9 g、川贝母6 g、地龙12 g、厚朴9 g、紫菀9 g、紫苏子9 g、淫羊藿6 g、陈皮9 g、炙甘草6 g。

加减：咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪，加法半夏12 g、豆蔻9 g;咳痰稀薄，畏风寒者，加干姜9 g、细辛2 g;纳差食少明显者，加神曲12 g、豆蔻12 g、炒麦芽12 g;脘腹胀闷，减黄芪，加木香9 g、莱菔子9 g、豆蔻9 g;大便溏者，减紫菀、杏仁，加葛根9 g、泽泻12 g、芡实15 g;自汗甚者，加浮小麦15 g、煅牡蛎20 g（先煎）。此证亦可选用补肺健脾方[55-56]（证据级别B;推荐强度：弱推荐使用）：黄芪、黄精、党参、白术、茯苓、浙贝母、地龙、厚朴、陈皮、紫菀、矮地茶、淫羊藿;或补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减[57]（证据级别B;推荐强度：强推荐使用）。

中成药：1）玉屏风颗粒[53-54]（冲剂）（证据级别B;推荐强度：弱推荐使用）：冲服，5 g/次，3次/d。2）六君子丸（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，9 g/次，2次/d。

6.3.3 肺肾气虚证

症状：主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。次症：恶风，自汗，面目水肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱[15]。

诊断：1）喘息，气短，动则加重;2）乏力，或自汗，动则加重;3）易感冒，恶风;4）腰膝酸软;5）耳鸣，头昏或面目虚浮;6）小便频数、夜尿多，或咳而遗溺;7）舌质淡、舌苔白，或脉沉细或细弱。具备1）、2）、3）中的2项，加4）、5）、6）、7）中的2项。

治法：补肾益肺，纳气定喘。

方药：补肺益肾方[55-56]（证据级别B;推荐强度：强推荐使用）：人参6 g、黄芪15 g、山茱萸9 g、枸杞子12 g、五味子9 g、淫羊藿9 g、浙贝母9 g、赤芍12 g、地龙12 g、紫苏子9 g、矮地茶9 g、陈皮9 g。

加减：咳嗽明显者，加炙紫菀12 g、杏仁12 g;咳嗽痰多、舌苔白腻者，加法半夏9 g、茯苓15 g;动则喘甚者，加蛤蚧粉2 g（冲服）;面目虚浮、畏风寒者，加肉桂5 g（后下）、泽泻9 g、茯苓12 g;腰膝酸软者，加菟丝子12 g、杜仲12 g;小便频数明显者，加益智仁9 g、金缨子12 g;畏寒，肢体欠温者，加制附子9 g（先煎）、干姜6 g。此证也可采用人参补肺饮（《症因脉治》）合大补元煎（《景岳全书》）加减[8]（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）或采用人参蛤蚧散（《博济方》）加味[58-60]（证据级别C;推荐强度：弱推荐使用）。

中成药：肺肾气虚兼血瘀者，可选补肺活血胶囊[61-66]（证据级别：C;推荐强度：弱推荐使用）：口服，4粒/次，3次/d。

6.3.4 肺肾气阴两虚证

症状：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。次症：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦[15]。

诊断：1）喘息、气短，动则加重，2）自汗或乏力，动则加重;3）易感冒;4）腰膝酸软;5）耳鸣，头昏或头晕;6）干咳或少痰、咯痰不爽;7）盗汗;8）手足心热;9）舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，或脉沉细或细弱或细数。具备1）、2）、3）中2项加4）、5）中的1项加6）、7）、8）、9）中的2项。

治法：补肺滋肾，纳气定喘。

方药：保元汤（《博爱心鉴》）合人参补肺汤（《外科枢要》）加减[8]（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：人参6 g、黄芪15 g、黄精15 g、熟地黄15 g、枸杞子12 g、麦冬15 g、五味子9 g、肉桂3 g（后下）、紫苏子9 g、浙贝母12 g、牡丹皮9 g、地龙12 g、百部9 g、陈皮9 g、炙甘草6 g。

加减：咳甚者，加炙枇杷叶12 g、杏仁9 g;痰黏难咯者，加百合15 g、玉竹12 g、沙参12 g;手足心热甚者，加知母9 g、黄柏9 g、地骨皮12 g、鳖甲15 g;盗汗者，加煅牡蛎20 g（先煎）、糯稻根15 g。此證亦可选用益气滋肾方[55-56]（证据级别：B;推荐强度：弱推荐使用）（人参、黄精、麦冬、五味子、枸杞子、熟地黄、肉桂、浙贝母、地龙、牡丹皮、紫苏子、百部、陈皮）;补肺颗粒[67-69]（证据级别B;推荐强度：弱推荐使用）（党参、熟地黄、山萸肉、蜜麻黄、当归、赤芍、黄芩、陈皮、蜜紫菀、甘草）。

中成药：1）生脉饮口服液（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，10 mL/次，3次/d。2）养阴清肺丸（偏肺阴虚而有燥热者）（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，6～9 g/次，2次/d。3）百合固金丸（偏肺肾阴虚者）（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，9 g/次，2次/d。4）蛤蚧定喘丸（偏肺肾阴虚而内热咳喘者）（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，6 g/次（水蜜丸），2次/d。

6.4 临床兼证及复杂证候的治疗建议

6.4.1 兼证-血瘀证 血瘀常以兼证出现于实证、虚证之中，治疗时可在扶正或补虚祛邪基础上，佐以活血化瘀方药。主症：口唇发绀，舌质黯红、紫黯、瘀斑，脉涩、沉。次症：胸闷痛，面色紫暗[15]。

诊断：1）面色紫暗;2）唇甲发绀;3）舌质紫暗或有瘀斑或瘀点;4）舌下静脉迂曲、粗乱。具备1）、2）、3）、4）中的1项即可诊断。治法：活血化瘀。方药：根据所兼证候的不同，临床上可增减活血化瘀方药[8，70]（如川芎9 g、赤芍12 g、桃仁9 g、红花9 g、莪术9 g）。

6.4.2 复杂证候 本虚标实而虚实兼见是COPD的病机特点。临床实际中，证候多以复杂证候出现，即使是复杂证候，病机也有主次之分，如1）急性加重期：多见痰热壅肺或痰浊阻肺证等，常兼肺脾气虚或肺肾气虚证等，时或兼瘀，以痰热、痰湿或血瘀等实证为主，肺脾气虚、肺肾气虚等虚证为次，故治疗当以清肺化痰、燥湿化痰、活血化瘀等为主，辅以补肺健脾或补益肺肾等。2）稳定期：多见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚等虚证，常兼痰浊、血瘀或痰瘀互阻等实证，以虚证为主，以实证为次，故治疗以补益为主如补益肺气、补肺健脾、补肺益肾等，佐以祛邪如化痰、活血等。由于COPD临床证候复杂多变，本指南难以将所有复杂证候全部列出，建议临床实践中，辨证为复杂证候时可参考指南所列证候的治法方药进行治疗，根据虚实主次而谴方用药[10-11，14-16]。

7 其他治法

研究表明，太极拳[71]、针刺[72]、呼吸导引[73]、穴位贴敷（如舒肺贴[74]、消喘膏[75]等）、益肺灸[76]等技术在缓解COPD患者临床症状、提高运动耐力、延缓肺功能下降、提高生命质量等方面具有较好疗效。可参考相关指南对COPD患者进行中医肺康复的临床实践。

8 預防调护

8.1 预防外感

保持空气湿润，有利于呼吸道分泌物的排出;鼓励患者咳嗽、排痰、戒烟、预防感冒及呼吸道感染;在严格的看护下进行适当的康复锻炼，提高机体抵抗力[10]。

8.2 改善营养状况

营养不良可使膈肌疲劳加重，应少食多餐，给以清淡、易消化、营养丰富的饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅[10]。

8.3 心理护理

COPD患者长期受疾病折磨，精神负担十分沉重，易合并焦虑抑郁，应帮助患者树立战胜疾病的信心[10]。

本指南主要起草单位：河南中医药大学、河南中医药大学第一附属医院。

本指南参与起草的单位：北京中医药大学循证医学中心、中日友好医院、辽宁中医药大学附属第二医院、上海中医药大学附属曙光医院、江苏省中医院、安徽中医药大学第一附属医院、江西中医药大学附属医院、陕西省中医医院、中国中医科学院西苑医院、北京大学人民医院。

本指南首席专家：李建生

本指南主要起草人：李建生、余学庆、谢洋

本指南参与起草人及审阅专家（按姓氏拼音排序）：

中国：马战平、于雪峰、毛兵、王飞、王真、王至婉、王明航、白丽、冯淬灵、付义、史利卿、刘良徛、刘敬霞、孙增涛、孙子凯、陈志斌、李风森、李光熙、李素云、李学林、李友林、李泽庚、李竹英、余海滨、余学庆、杨珺超、张海龙、张洪春、张惠勇、张念志、张伟（山东）、张炜、张伟（广东）、张燕萍、林琳、苗青、封继宏、洪敏俐、赵丽敏、晁恩祥、耿立梅、徐立然、葛正行、鹿振辉、谢洋、薛汉荣。

本指南方法学专家：孙塑伦、谢雁鸣、刘建平、杨克虎、詹思延、胡镜清、张俊华、陈薇、廖星、宇文亚。

说明

与中华中医药学会版指南相比，本指南主要技术变化如下：

——删除了指南研制方法;

——增加了附录《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》;

——增加了部分方剂、中成药参考文献。

本指南所列的中药剂量为参考剂量，供临床应用时参考。

本指南所列的中成药来源于《中华人民共和国药典（2015年版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》《中成药临床应用指南·呼吸系统疾病分册（2016版）》等文件。

本指南不是医疗行为的标准或者规范，而是依据现有的研究证据、特定的方法制定出的声明性文件。在临床实践中，医师可参考本指南并结合患者具体情况进行个体化诊疗。

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（2019-09-22收稿 责任编辑：徐颖）