经阴道超声介入配合药物治疗剖宫产术后瘢痕妊娠

刘寒月

[摘要] 目的 探讨经阴道超声引导介入配合药物治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的价值。 方法 选择2016年1月～2019年7月葫芦岛市中心医院收治的瘢痕妊娠患者120例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（n=60，阴道超声引导甲氨蝶呤注射）和对照组（n=60，甲氨蝶呤肌注）。随访至治疗后7 d;比较两组的治愈率、清宫出血情况、甲氨蝶呤追加次数、血β-HCG恢复时间、包块消失时间以及血清INH-A、VEGF、PAPP-A水平和不良反应发生率。结果 观察组治愈率（93.33%）高于对照组（71.67%），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组清宫出血量、甲氨蝶呤追加次数少于对照组，观察组血β-HCG复常时间、包块消失时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后3 d、7 d两组INH-A、VEGF、PAPP-A均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组不良反应率（5.00%）较对照组（25.00%）低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经阴道超声引导局部注射药物治疗剖宫产术后瘢痕妊娠能提高疗效，促进恢复，减少不良反应。

[关键词] 剖宫产;瘢痕妊娠;阴道超声介入治疗;甲氨蝶呤

[中图分类号] R713.8          [文獻标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0085-03

Value of transvaginal ultrasound interventional therapy combined with medications in treatment of scar pregnancy due to cesarean section

LIU Hanyue

Department of Function， Huludao Central Hospital in Liaoning Province， Huludao   125001， China

[Abstract] Objective To explore the value of transvaginal ultrasound interventional therapy combined with medications in treatment of scar pregnancy due to cesarean section. Methods One hundred and twenty patients with scar pregnancy treated in our hospital from January 2016 to July 2019 were selected as research subjects and were divided into the observation group （n=60， transvaginal ultrasound guided methotrexate injection） and the control group （n=60， methotrexate intramuscular injection） by the random number table. They were followed up to 7 days after treatment; the cure rate， the curettage bleeding condition， the frequency of adding methotrexate， the recovery time of blood β-HCG， the disappearance time of the mass， the levels of serum INH-A， VEGF and PAPP-A and the incidence of adverse reactions of two groups were compared. Results The cure rate in the observation group （93.33%） was higher than that in the control group （71.67%）， with statistically significant difference（P<0.05）; the curettage bleeding amount and the frequency of adding methotrexate in the observation group were less than those in the control group， and the recovery time of blood β-HCG and the disappearance time of the mass in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）; the levels of INH-A， VEGF and PAPP-A in the two groups 3 and 7 days after treatment were decreased， which were lower in the observation group compared with those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the observation group （5.00%） was lower than that in the control group（25.00%）， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The transvaginal ultrasound interventional therapy combined with local drug injection in treatment of scar pregnancy due to cesarean section can improve the efficacy， promote recovery and reduce adverse reactions.

[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy; Transvaginal ultrasound interventional therapy; Methotrexate

剖宮产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是发生在孕12周以下的凶险特殊型异位妊娠，受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处;随着我国二胎政策开放，临床CSP患者增多;CSP危害性大，若不能及时有效治疗可发生严重出血、子宫破裂，甚至为抢救孕妇生命而将子宫切除更甚者因大量出血而死亡[1]。因此临床上对CSP的早期诊治十分重视，而经阴道超声的不断发展使其在临床广泛应用，被证实具有创伤小、操作简单等优势，在CSP诊断和治疗中具有很高价值[2]。近年来不断出现一些关于CSP采用超声引导药物治疗的报道，但其具体价值还有待深入分析。本研究分析经阴道超声引导甲氨蝶呤治疗在CSP中的应用情况，为今后CSP治疗方案的优化提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2019年7月葫芦岛市中心医院收治的瘢痕妊娠患者120例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各60例。纳入标准[3]：患者法定监护人签署知情同意书;既往有剖宫产手术史、阴道流血、停经史、促绒毛膜性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）阳性确诊妊娠，超声结果符合CSP，根据第8版《妇产科学》[4]确诊;孕囊直径<4 cm;血尿常规、肝肾功能、心肺功能、感染指标正常;有生育要求;依从性良好。排除标准[5]：合并严重内外科病变、心肺功能异常、血清指标异常;无法排除输卵管妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病、不全流产;有手术禁忌证者;对本研究用药过敏者。观察组中，平均年龄（28.01±2.91）岁，平均孕周（6.69±1.02）周;平均剖宫产（1.10±0.30）次。对照组中，平均年龄（27.91±2.67）岁，平均孕周（6.70±0.99）周;平均剖宫产（1.09±0.21）次。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

均给予50 mg米非司酮口服，2次/d，常规抗感染。对照组：深部肌肉注射50 mg甲氨蝶呤。观察组：使用徐州市凯尔医学仪器有限公司提供的KR-S80彩色多普勒超声仪，探头频率6.5 MHz;阴道超声见完整妊娠囊者，经阴道超声介入阴道下使用腰穿+自宫颈前壁进针，刺入妊娠囊，超声下针尖刺入妊娠囊后将针芯拔除，见囊液流出，抽吸出羊水，再将30 mg甲氨蝶呤溶于注射用水（2 mL）中并注入妊娠囊;对于有混合型包块者，于阴道超声介入阴道下降上述剂量甲氨蝶呤注入妊娠包块血流信号丰富的部位以及周围组织。

1.3 观察指标

随访至治疗后7 d，观察时间点为治疗前、治疗后3 d、治疗后7 d。统计治愈率、清宫出血量、血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）复常时间、包块消失时间、甲氨蝶呤追加次数、不良反应情况等。患者于每个观察日清晨抽取空腹静脉血5 mL，离心处理分离血清，使用酶联免疫吸附法（enzyme linked immune sorbent assay，ELISA）检测血清人抑制素A（human inhibin A，INH-A）、血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）和妊娠相关蛋白（Pregnancy-associated protein，PAPP-A）水平，INH-A试剂盒购至美国R&D公司，PAPP-A、VEGF试剂盒购至美国Pierce公司，操作严格按说明书进行。对比两组INH-A、VEGF、PAPP-A水平。疗效评估[6]：体征、症状消失，无阴道出血，7 d后包块基本消失，β-HCG基本正常（<5.3 U/L）为治愈。不良反应包括出血（>100 mL）、腹痛、胃肠道反应、口腔黏膜溃疡等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者清宫出血量、恢复情况和用药情况比较

与对照组相比，观察组清宫出血量、甲氨蝶呤追加次数更少，血β-HCG复常时间、包块消失时间更短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后血清指标比较

治疗前两组血清INH-A、VEGF、PAPP-A比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后3 d、7 d两组上述指标均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治愈率及不良反应发生率比较

观察组治愈率较对照组高，不良反应发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

CSP常见表现为阴道不规则出血，当受精卵不断生长可穿透子宫肌层，引起子宫破裂，甚至威胁孕妇生命。目前研究者们普遍认为其发生机制为：子宫内膜损伤导致间质发育不良，滋养细胞持续生长，浸入子宫肌层或穿透子宫肌层，着床后供血不足，绒毛朝瘢痕处移植[7];另外前次剖宫术缝合对合错误及瘢痕组织裂隙均可导致该病发生的风险增加[8]。治疗CSP的基本原则是清除胚胎，排除妊娠物，清除病情，促进瘢痕修复，最大程度保护女性生育功能。目前临床常给予米非司酮和甲氨蝶呤进行保守治疗。

甲氨蝶呤是叶酸还原酶抑制剂，能抑制蛋白质合成、RNA转录、DNA复制;能特异性抑制G1/S和G1转换期细胞，阻止胚胎继续生长;目前甲氨蝶呤给药有经阴道超声介入局部注射和单次肌注两种方式，既往研究者将甲氨蝶呤直接注入CSP病灶内，发现局部药物浓度高，能减少用药剂量和副作用，最大限度减少对子宫的损伤[9-10]。阴道超声是目前诊断和治疗子宫瘢痕妊娠的重要辅助手段，能清晰显示包块大小、位置、形状和回声，精准定位，为局部甲氨蝶呤注射提供良好视野。本研究发现，阴道超声介入配合药物治疗较肌注药物有更好疗效，观察组治愈率（93.33%）较对照组（71.67%）高，差异有统计学意义（P<0.05），说明经阴道超声介入局部注射疗效更好。考虑是因为肌肉注射后妊娠孕囊周围药浓度低，孕囊吸收药物慢，且瘢痕纤维组织丰富，血管少，肌注后药物经血循环较难达到病灶，因此疗程长，效果欠佳，后期需要增加追加次数提高药浓度[11-12]。本研究中，与对照组相比，观察组清宫出血量、甲氨蝶呤追加次数更少，血β-HCG复常时间、包块消失时间更短，差异有统计学意义（P<0.05）。说明阴道超声介入联合甲氨蝶呤起效更快，能缩短疗程，减少清宫出血量和甲氨蝶呤追加次数。考虑是因为阴道超声介入局部注射后甲氨蝶呤直达病灶，克服了上述肌注后起效慢、药浓度低能问题。本研究中观察组不良反应率（5.00%）较对照组（25.00%）低，差异有统计学意义（P<0.05）。考虑是因为肌注后药物长时间在血液循环中，病灶吸收慢，药物浓度累积导致不良反应增加;阴道超声局部注射药物不经血循环，从而减少不良反应[13-14]。血清INH-A、VEGF、PAPP-A水平能反应异位妊娠孕囊生长情况;INH-A主要源自黄体细胞和卵巢粒细胞，妊娠时INH-A则主要源自胎盘合体滋养层细胞分泌合成，具有促进子宫内膜蜕膜化;异位妊娠发生时胎盘功能不足导致INF-A水平下降，血清INH-A不仅能辅助异位妊娠诊断，也是治疗后病情观察的重要指标。PAPP-A是妊娠相大分子糖蛋白，经滋养细胞生成，其参与了妊娠过程中的配子发育、受精卵着床及胎盘形成，移位妊娠PAPP-A血浆较正常妊娠和先兆流产者更低，PAPP-A是目前异位妊娠早期诊断和疗效判断辅助指标;此外高浓度VEGF与黄体形成、卵泡发育、胚胎着床有关，参与正常妊娠胎盘形成，临床可通过观察VEGF水平辅助孕囊发育情况。本研究通过观察上述指标，发现治疗后3 d、7 d两组血清INH-A、VEGF、PAPP-A水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与于晓勇[15]研究结果一致。说明与肌注相比，阴道超声下局部注射效果更好。

综上所述，经阴道超声介入局部甲氨蝶呤注射能提高瘢痕妊娠療效和安全性，促进恢复，值得应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2019-12-23）