预断式带孔克氏针张力带治疗尺骨鹰嘴骨折

张 易，苏 鹏，杨 涛，云 才

（首都医科大学石景山教学医院 北京石景山医院骨科，北京 100043）

肘关节是一种改良的铰链关节，包括三个单独的关节，即肱尺关节（铰链）、肱桡关节（旋转）和尺桡关节（旋转）。而其中最主要的肱尺关节由尺骨鹰嘴和肱骨滑车构成。尺骨鹰嘴缺乏软组织保护，仅位于皮下，所以极易发生骨折。其发生率占上肢骨折的10%[1]。尺骨鹰嘴骨折属于关节内骨折，为避免保守治疗导致的关节僵硬、关节周围组织粘连等并发症，往往需要手术治疗[2]。

尺骨鹰嘴为肱三头肌的止点，克氏针张力带固定可以在对抗此肌肉张力的同时，将此张力转化为骨折断端间的压应力，加压固定骨折无疑是可以促进骨折愈合。所以，一些学者认为克氏针张力带是治疗鹰嘴骨折的金标准[3]。而另一些学者通过系统评价指出，与钢板固定比较，克氏针张力带固定有着更高的并发症发生率[4-5]。这些并发症包括内固定失效和软组织激惹。如何保证内固定效果的同时，降低并发症发生率，无疑是提高克氏针张力带固定方式的关键。带孔克氏针无疑提供了一个良好的解决方案。选取我院骨科2016月9月～2018年8月收治的33例尺骨鹰嘴骨折，随机分为A组17例（带孔克氏针组）和B组16例（传统克氏针组），均行肘后正中入路切开复位、克氏针张力带内固定术治疗，讨论两组间治疗效果和并发症发生率的异同，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例患者，男性23例，女性10例；平均年龄（35.3±11.0）岁；骨折部位左侧17例，右侧16例。致伤原因：车祸伤7例，普通摔伤22例，坠落伤4例。开放性的骨折3例，均为Gustilo I型，急诊清创后行一期内固定；闭合性的骨折30例，受伤到手术时间平均为2.71.0天。Mayo分型：Ia型1例，Ib型4例；IIa型24例，IIb型4例；无III型病例。所有病例由同一组医生完成。两组患者一般资料比较无差异（见表1）。

表1 一般资料组间比较

1.2 手术方法

患者取侧卧位，患肢置于支架上，肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂自然下垂。患侧臂丛神经阻滞麻醉，气囊止血带充气止血，取肘后正中入路，切口起自鹰嘴突最高点近端约3 cm，弧形绕过关节褶皱皮肤，再沿尺骨干向远端延长6 cm。显露骨折断端，打开肘关节腔，清理关节腔及周围血块、游离的碎骨片、嵌插的软组织筋膜，解剖复位骨折并用点式复位钳临时固定。在尺骨鹰嘴远端距骨折线3.0 cm左右、垂直于尺骨干长轴钻置钛缆的骨隧道，由尺骨鹰嘴骨折的近端向远端平行打入2枚直径2 mm克氏针（A组为预断式带孔克氏针，双羊公司，江苏张家港；B组为普通钢质克氏针），克氏针远端置于尺骨髓腔内。透视确认复位满意后，A组将1.3 mm钛缆穿过带孔克氏针的针孔，B组绕过克氏针尾部，折弯并剪断克氏针后，将折弯背向钛缆。再将钛缆穿过预留尺骨干近端骨性隧道后，行骨折的“8”字捆扎固定，初步收紧钛缆。将克氏针向尺骨远端顺行打入，直至A组针孔/B组克氏针折弯处贴紧骨皮质，以降低克氏针尾部切迹。收紧钛缆，加压固定骨折。拧断A组预断式克氏针，剪除多余长度钛缆。被动活动肘关节，确认关节活动不受限及内固定无明显松脱。

1.3 术后处理

术后无需外固定，术前预防应用抗生素1次，术后不用。术后予氨糖美辛25 mg，1日2次预防肘关节异位骨化。麻醉作用消失肌力恢复后开始患肢功能锻炼。术后1～2天被动活动肘关节至全程关节活动；术后3～7天行主动肘关节屈伸等功能锻炼，循序渐进。功能锻炼开始后即予常规止痛药物止痛治疗。

1.4 术后随访及疗效评定标准

记录所有病例的手术时间。嘱患者于术后1、2、3、6个月拍片复查，记录骨折愈合时间。观察骨折愈合情况并检查患肢肘关节功能。以Mayo肘关节功能评分（MEPS）评价肘关节功能，比较两组患者术后肘关节功能优良率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以率表示，采用x2检验，计量资料以表示，采用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

本组患者33例，随访12～30（22.3±8.5）月，无失访病例。AB两组手术时间比较无统计学差异（55.759.2±8.1分钟）。所有病例均得到骨性愈合，愈合时间AB两组间无统计学差异（2.9±1.0/2.8±0.6月）。组间MEPS评分无统计学差异（88.2±4.8/87.5±5.2）。两组所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，无切口感染，也无肘关节异位骨化发生。A组所有病例无神经损伤、内固定物松动、断裂等并发症发生。B组病例有3例出现克氏针退针，其中1例激惹刺激局部软组织形成滑囊炎；2例出现内固定失效，钛缆松脱。A组并发症发生率低于B组（0:5/16），此差异有统计学意义。发现退针后，待骨折愈合后早期去除内固定。1例内固定失效发生在术后1月，支具保护肘关节后，尺骨鹰嘴骨折获得骨性愈合。另1例出现在术后10月，未做特殊处理，术后2年取出内固定（典型病例1）。

表2 治疗结果组间比较

典型病例1 图1a 术前侧位片 图1b 术后侧位X线片 图1c 术后10个月，钛缆松脱

典型病例2 图2a 术前侧位片 图2b 术后侧位X线片，断端间有缝隙 图2c 术后1年，骨折愈合

3 讨 论

与钢板固定比较，选择克氏针张力带内固定，创伤更小，骨折获得一期愈合的可能性更大[7]，对于减少影响肘关节功能的骨痂形成有重要意义。尺骨鹰嘴骨折属关节内骨折，早期术后锻炼是良好关节功能的保证。如果没有关节面的解剖复位，和骨折的坚强固定，早期锻炼也无从谈起[8]。加压效果更好的克氏针张力带固定理论上应更有优势。带孔克氏针与传统克氏针比较，手术时间、骨折愈合时间，术后MEPS评分无显著差异，这说明带孔克氏针张力带固定与传统克氏针一样，符合骨折治疗的AO原则[9]。

文献报道普通克氏针张力带内固定术后并发症较钢板更多，具体包括克氏针退针、局部滑囊炎和内固定松脱失效等[10]。这从一定程度上影响了骨科医生选择克氏针张力带时的倾向性。应用普通克氏针时，克氏针与钛缆不是一个整体，会发生类似股骨重建髓内钉退钉的“Z”字效应，这是克氏针退针发生的原因。后退的克氏针刺激肘后软组织是滑囊炎形成的原因。而克氏针后退的同时，发生旋转即会导致钛缆松脱。带孔克氏针将2根克氏针和钛缆整合为一个整体，其力学性质类似锁定钢板和锁定螺钉的原理，与非锁定钢板比较，抗拔出，固定强度更好。带孔克氏针的另一个优势是低切迹，这是任何普通克氏针的折弯操作都无法达到的。过大的折弯部分会激惹软组织，而过小会增加钛缆松脱可能。

预断式带孔克氏针张力带固定技术，术中操作要注意：（1）带孔克氏针张力带固定在具备不易退针的优势的同时，类似锁定螺钉，也有骨折断端加压作用差的劣势（图2）。必须先复位骨折，再行固定操作，并在置入内固定时随时透视确认。钛缆在针孔处无法滑动，所以无法减小骨折断端之间的距离。且加压钳适度加收紧钛缆即可，过渡收紧容易导致钛缆断裂。（2）钛缆和克氏针孔都应尽量贴近骨面。克氏针入针点是肱三头肌肌腱止点，腱性组织较厚，所以需要注意具体操作顺序。直接将带孔克氏针孔置于骨皮质会导致钛缆穿孔困难。我们的经验是：先将克氏针孔敲至略高于腱性组织高度，将钛缆穿过一侧克氏针孔后，贴骨皮质缝过肌腱，再穿过另一克氏针孔。初步收紧钛缆后，再缓慢敲击针孔至最终位置。尽量避免张力带内裹入腱性组织。（3）除极特殊紧急情况外，应尽量避免使用自制器械。在普通克氏针上打孔会增加克氏针断裂的风险。所以应尽量使用生产厂家预先设计制造的预断式带孔克氏针。这样能在材料材质和加工工艺上都有保证，也符合国家管理医疗器械的相关法律和规定。

带孔克氏针张力带固定技术，在保证克氏针张力带内固定治疗效果的同时，可以显著降低并发症的发生率，亦可显著降低发生医患纠纷的可能。现有的Meta分析和系统评价都是在比较传统克氏针和钢板和临床治疗效果[4-5]。依据本文的结论，如果比较带孔克氏针张力带和钢板疗效上的差异，应会得到不同的结论。更高质量的研究，如随机对照研究，以及更长时间随访的效果有待进一步完善。