补阳还五汤治疗气虚血瘀型心律失常疗效的系统性评价

张红丽，姜红岩

（北京市第一中西医结合医院心血管内科，北京 100026）

心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常，伴有或不伴有心脏器质性病变。按发生机制分为心脏冲动形成异常、心脏冲动传导异常、心脏冲动形成异常伴传导异常。临床上最常见有心房纤颤、室性或室上性期前收缩、室性或室上性心动过速、各种传导阻滞等[1]。中医上将“心律失常”归为“心悸”、“怔忡”等病症范畴。“气为血之帅”、“气行则血行”，心气虚，则推动血行无力，血行迟缓、阻滞于心脉，以致血瘀形成。郭维琴教授总结心气虚是心律失常发生的病机，瘀阻心脉是基本病理变化，营阴亏虚、神不守舍导致出现脉律（率）的异常，即出现脉结、代、疾等心律失常，故益气活血是针对心律失常病机治疗的基本方法[2]。

补阳还五汤出自《医林改错》，有补气活血通络功效，是主治气虚血瘀之中风的常用方。依据中医异病同治原理，在现代运用上也多用于气虚血瘀型心律失常方面，且取得良好的临床疗效[3]。

尽管研究较多，但关于补阳还五汤治疗心律失常的系统评价尚少研究，为进一步探讨其疗效及安全性，我们开展本项研究旨在通过进行Meta分析，评价补阳还五汤治疗气虚血瘀型心律失常的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网、万方、维普和PubMed等数据库，检索时间截至为2018年8月。数据库检索词包括：#1：主题检索“补阳还五汤”、“气虚血瘀”；#2：主题检索 “早搏”、“期前收缩”、“心房颤动” “心律失常”、“传导阻滞”；#3：全文检索“随机”；#4：（#1 and #2）#3。外文数据库检索词包括：主题检索#1：“buyang huanwu decoction”、“qi deficiency and blood stasis”、#2：主题检索“arrhythmia”、“atrial fibrillation”、“ventricular premature beats”、“atrial premature beats”、“conduction block”；#3：全文检索“random”；#4（#1 and #2）#3。

1.2 文献筛选

1.2.1 文献纳入标准：①研究为随机对照临床试验；②诊断标准明确；③在试验期间不能使用其他中成药。④疗效指标：中医证候疗效、心功能改善情况、心电图疗效等。

1.2.2 文献排除标准：①个案、专家经验总结、无对照的临床试验以及动物实验。②资料不完整或不准确者。③若重复发表的文献，只纳入样本量和信息最大最全的。

1.3 文献评价

采用改良的Jadad量表进行评估，1～3分属低质量，4～7分属高质量。

1.4 数据提取

从符合标准的文献中摘录用于分析的数据信息，建立excel表格。内容包括研究的基本信息、研究方法、研究对象特征、干预措施、结局指标、研究结果等。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.2软件系统进行分析。首先进行异质性检验，若研究具有同质性，采用固定效应模型（fixed effect model）计算合并统计量；若研究具有异质性，采用随机效应模型（random effect model）计算合并统计量。对于二分类变量，选择比值比（OR）为合并统计量；对于数量变值，选择均数差（MD）为合并统计量。应用z（u）检验对合并统计量进行假设检验，以确定合并统计量是否有统计学意义[4]。

2 结 果

2.1 文献检索结果

共检索出文献723篇，筛选文献标题及摘要后排除了不符合标准的文献648篇，将剩下的75篇文献进行全文阅读，排除了不符合纳入标准的文献68篇（其中非临床随机对照试验43篇，重复5篇，两组的基础治疗基线状况不同10篇），最终纳入7个RCT[5-12]，共877名病例，其中试验组445例，对照组432例（图1）。

图1 补阳还五汤治疗气虚血瘀型心律失常系统分析的文献检索与纳入的流程图

2.2 纳入研究的特点

7个研究均采用平行设计的对照研究。对照组给予常规西药治疗，试验组在此基础上加用补阳还五汤（加减），其中有2[8、11]个研究采用补阳还五汤原方，有5[5-7、9-10]个研究是在补阳还五汤基础上加减（加减药物在3味以内）。

7个研究所纳入的心律失常类型：有5[6-7、10-12]个研究涉及心房纤颤，有3[6、8-9]个研究涉及缓慢型心律失常（包括窦缓、病窦、窦停、传导阻滞），有2[5-6]个研究涉及室性早搏。

表1中记录了研究文献的作者、发表年份、对照组和治疗组的干预措施及各结局指标的情况。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价

所纳入的7[5-11]个研究均写明基线情况，具有可比性。6[5，7-11]个研究明确提及随机分配，其中2[7，11]个研究采用了随机数字表法。在分配隐藏及盲法、失访与退出及随访方面，7个研究均未描述。纳入文献Jadad评分情况：7个研究评分均偏低，其中2个2分，4个1分，1个0分，表明均为低质量研究（见表2）。

表2 纳入研究质量评价

2.4 疗效及安全性分析

①临床症状：7个研究均报道了症状改善的有效率。各研究具有同质性（P=0.74，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：两组差异具有统计学意义[OR=4.58，95%CI（3.13，6.72）]，提示补阳还五汤（加减）能改善心律失常的临床症状，提高临床治疗效果。见图2。

图2 心律失常临床症状疗效meta分析

②心电图、动态心电图：4[5、7、9、11]个研究报道了心电图或动态心电图改善的有效率。各研究具有同质性（P=0.95，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异具有统计学意义[OR=3.31，95%CI（1.79，6.14）]，提示补阳还五汤（加减）能改善心电图情况。见图3。

图3 心律失常心电图（动态心电图）疗效meta分析

③心功能：有2[5、7]个研究报道了患者的心功能改善情况，表明补阳还五汤（加减）能改善患者的心功能。

④不良反应：仅1[10]个研究报道了对照组出现口干、胃肠道不适等消化系统不良反应3例，经处理症状消失。

2.5 敏感性分析

由于纳入的7个研究的Jadad评分均较差，均在3分以下，其中2个2分，4个1分，1个0分，表明均为低质量研究，故不能进行敏感性分析。

3 讨 论

3.1 结果小结

近几年来，非药物的治疗方法在处理心律失常方面进展迅速，但无论在经济学、治疗效果，还是医疗资源配置上，均存在一定的局限性。药物方面，因为抗心律失常药物的致心律失常的不良反应以及对肝功能及心功能的影响，亦局限了西药的应用。

中医药与现代医学相比具有副作用较小、作用层次和靶点多的特点，在治疗心律失常方面有着独特的优势。在《丹溪手镜·悸》记载：“有气虚者，有阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内需也，宜炙甘草汤补之”。《证治准绳·惊悸恐》记载：“人之所主者心，心之所养着血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，……，此惊悸之所由发也”。心悸病机主要是气血阴阳亏虚，心失所养，心神不宁。心悸初期以心气虚为多见，常兼有血虚或阴虚，病久可兼有阳虚。故益气活血是治疗心悸的基础方，辨证与辨病相结合，灵活用药加减化裁，应用于气虚血瘀证的心律失常类型患者，可取得良好的临床效果。

本系统评价通过两组比较，得出在临床疗效、心电图疗效2个方面的合并OR[95%CI]值分别为4.58（3.13，6.72）、3.31（1.79，6.14），结果存在明显差异（P＜0.05），提示从治疗心律失常的总的临床疗效和心电图疗效情况来看，在西药常规基础上加用补阳还五汤（加减）要优于常规西药治疗组。

仅有1[10]个研究报道了对照组出现口干、胃肠道不适等消化系统不良反应。提示补阳还五汤（加减）应用于心律失常患者有着较好的安全性。

3.2 问题与思考

通过大量检索补阳还五汤治疗气虚血瘀型心律失常的文献后，发现：1、大部分文章为临床经验举隅及会议报告；2、多数研究未采用随机对照研究。3、因为中药汤剂的特殊性，不易像西药剂型一样做成安慰剂，导致无法使用盲法、无法分配隐藏。4、试验结局指标多选择有效率，而缺乏客观实验室指标。上述多种原因导致所纳入的研究数量偏少且质量不高，继而造成了Meta分析结果对我国中药汤剂对临床疗效的分析的有限性，缺乏一定的说服力。因此开展多中心参与、大样本量的随机对照研究，尽量实施盲法，采用客观实验室指标等方法用于中医药临床疗效的客观性评价标准，方能做出高质量研究，真正为我国中医药的临床应用提供有力证据。