三明治技术在腹主动脉瘤累及髂总动脉腔内治疗中保留髂内动脉的疗效分析

何 拯， 颜海燕， 付 健， 孙建明

随着介入技术不断发展， 主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）已成为腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）一线治疗方案。据统计，AAA 累及一侧髂总动脉可达43%， 累及双侧髂总动脉亦有11%［1］。因此，植入覆膜支架时远端需要更长锚定区， 往往需覆盖髂内动脉开口至髂外动脉。但覆盖髂内动脉可能带来一系列并发症，如臀肌跛行、性功能障碍、肠缺血、脊髓缺血等［2］。可见，EVAR 术中至少保留一侧髂内动脉显得至关重要［3］。 目前髂内动脉重建技术主要包括喇叭口技术、髂动脉分支支架技术、三明治技术等［4］。 本研究回顾性分析重庆医科大学附属第二医院采用EVAR术和髂内动脉三明治重建技术治疗9 例AAA 患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年6 月至2018 年7 月收治的9 例AAA 累及髂总动脉患者临床资料， 患者均为男性，平均年龄72（54～80）岁。 其中8例有吸烟史，6 例有高血压病史； 临床症状为腹部搏动性包块6 例，腹部疼痛3 例，下肢肢体无力1 例，便血1 例。 9 例患者术前经主动脉CTA 检查，诊断为肾下型AAA。其中累及单侧髂总动脉3 例，双侧6 例，累及髂内动脉开口2 例， 髂内动脉瘤1 例；AAA 最大直径59～67 mm，髂总动脉最大直径39～58 mm，髂外动脉直径37～55 mm， 髂内动脉直径27～42.4 mm。

1.2 手术方法

局部麻醉下取双侧股总动脉和左侧肱动脉入路，前者采用Seldinger 技术作穿刺，预埋ProGlide血管缝合器，后者在解剖游离后直视下穿刺；根据术前CTA 评估主体支架覆盖髂总动脉长度，经右侧股总动脉释放腹主动脉支架主体（对6 例累及双侧髂总动脉患者释放主体支架前，均予弹簧圈栓塞右侧髂内动脉）， 分别经左侧肱动脉和右侧股动脉植入分支支架至髂内动脉和髂外动脉，同时释放支架（表1）；复查造影，评估手术效果；ProGlide 血管缝合器缝合双侧股总动脉，修复左侧肱动脉并逐层缝合切口，压迫止血。 术后根据患者血压状况控制血压，出院后予长期抗血小板治疗。

表1 9 例患者手术治疗情况

1.3 术后随访

术后1 周、3 个月、6 个月随访， 观察记录围手术期死亡率、腔内修复效果、内漏、支架一期通畅情况，以及手术相关并发症（臀肌跛行、肠缺血、脊髓缺血、穿刺点血肿、肢体缺血等）、再次手术情况、影像学检查结果。

2 结果

9 例患者EVAR 术和髂内动脉三明治重建技术均获成功。 围手术期无死亡，术中即刻造影显示支架通畅率100%，瘤腔均成功修复。 出现1 例Ⅰ型内漏，2 例Ⅲ型内漏，未予特殊处理，后期随访时自行消失；1 例左上肢急性缺血，再次予急诊肱动脉修复术，术后未出现肢体坏死和功能受限；3 例左侧肱动脉切口处血肿形成，2 例右侧股动脉穿刺点处血肿形成。术后未出现臀肌跛行、肠缺血和瘫痪患者。术后1 周、3 个月、6 个月复查CTA 分别显示支架通畅9 例、8 例、8 例；1 例术后3 个月发现左侧髂内动脉分支支架狭窄堵塞， 有臀肌跛行症状和性功能障碍；患者均无肠缺血和脊髓缺血或瘫痪症状。 典型病例见图1。

图1 EVAR 术和髂内动脉三明治技术治疗AAA 影像

3 讨论

髂内动脉是经骶髂关节前方由髂总动脉分出的一支重要血管， 与腹主动脉一些分支如腰动脉、骶正中动脉等吻合，形成丰富的侧支循环，共同供血臀肌和盆底脏器。 EVAR 手术时一些吻合支会被覆膜支架所覆盖，而髂内动脉对盆底脏器血供起着重要作用。 以往对AAA 累及髂总动脉患者通常直接选择栓塞或覆膜支架覆盖髂内动脉，封闭一侧或双侧髂内动脉可引起臀肌缺血、 生殖系统缺血、肠系膜下动脉缺血、脊柱缺血等，从而导致跛行、性功能障碍、便血、瘫痪等一系列并发症发生［5］。 文献报道EVAR 术封闭髂内动脉患者中约28%出现臀肌跛行，约16%臀肌跛行症状持续时间超过1 年［6］。为避免这种情况发生，三明治技术、喇叭口技术、髂动脉分支支架技术、潜望镜技术得以发展应用。

国外文献报道EVAR 术中通过三明治技术重建髂内动脉以维持盆腔血运的经验以来，该技术在国内亦有所发展和应用， 但相关文献报道甚少。Ricci 等［7］报道7 例髂总动脉瘤经三明治技术重建髂内动脉患者，随访1 年无明显支架闭塞和内漏发生。 Derubertis 等［8］报道22 例患者，技术成功率约88%，支架通畅率约95%；术中造影发现2 例Ⅲ型内漏，2 例Ⅱ型内漏，1 例Ⅰ型内漏， 其中Ⅲ型内漏随访中逐渐消失；2 例发生腹股沟血肿，2 例2 周内发生支架闭塞， 其余平均随访7.2 个月未发现明显支架闭塞；9 例栓塞一侧髂内动脉者中有4 例出现同侧臀肌跛行。 Pang 等［9］报道随访13 例患者，技术成功率100%，4 例术后1 个月发生Ⅰ型内漏， 其中3例自行消失，1 例经弹簧圈栓塞后消失。

三明治技术在AAA 累及髂总动脉腔内治疗中保留髂内动脉，符合人体生理解剖，顺向血流不改变血流动力学；操作简便，应用范围广，性价比高。然而，该技术有一定的缺点和局限性，如髂内和髂外动脉需有足够直径才能容纳覆膜支架，否则可能引起支架打开不完全，产生皱褶，甚至闭塞可能；连接部位与重叠部分紧密程度较为重要，以减少连接部位Ⅰ型内漏发生率［10］。 需要重视的是， 与传统EVAR 术不同， 三明治技术需要在原有基础上增加一条肱动脉通路，肱动脉直径偏小或存在病变不适合该技术；术中通常需要解剖游离出肱动脉，动脉修复、伤口缝合、压迫等措施可能增加术后伤口感染、肱动脉穿刺点血肿、出血、急性上肢缺血坏死等并发症发生。 本组有1 例术后出现急性上肢缺血，再次肱动脉修复术后无明显肢体坏死和功能受限，因此操作过程中需要警惕。

总之， 三明治技术在AAA 累及髂总动脉腔内治疗中保留髂内动脉安全可行，术后臀肌跛行发生率低，近期随访支架通畅率可，值得临床推广，但远期效果尚需进一步随访及更大临床样本验证。