肝癌TACE 术后疼痛管理的持续质量改进

陆 琴， 王 婷， 冯 净， 单琪丹

TACE 是不能手术切除肝癌最常用的治疗方法之一［1］，也是中晚期肝癌及术后复发的首选治疗方案［2-3］。TACE 术后约93%患者出现过剧烈疼痛［4］，术后疼痛对患者的精神和躯体造成双重的打击，导致生活质量的下降， 甚至影响下一次治疗的进行。FOCUS-PDCA 模式是20 世纪90 年代美国医院组织在PDCA 循环的基础上进一步延伸所创造的一项具有广泛适应性的全面质量管理方法和策略［5］，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量。 本研究运用FOCUS-PDCA 模式进行肝癌TACE术后的疼痛管理，取得了良好的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2016 年12 月至2018 年5 月收住在我院介入科接受TACE 术的肝癌患者为研究对象。 将2016 年12 月至2017 年7 月的65 例患者设为对照组，2017 年9 月至2018 年5 月的65 例患者设为干预组。 纳入标准：①符合TACE 适应证；②神志清醒，对疼痛有良好的判断力；③患者行TACE 术前未服用止痛药物；④无心、脑、肺、肾或其他重要脏器的严重基础疾病；⑤同意参加本项研究。两组患者使用的肿瘤化疗药均为为铂类和蒽环类， 选用的栓塞材料是碘油和明胶海绵。 一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规的疼痛护理。 医师开出手术医嘱，护士给予围手术期宣教；患者术后返病房，护士即刻给予疼痛评估：①若患者疼痛评分＜4 分，继续观察，每12 小时疼痛评估1 次；②若患者疼痛评分≥4 分，报告医师，给予止痛措施，按照不同的止痛措施在不同时间点再次进行疼痛评估，根据评估得分，确定下一步措施。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 FOCUS 实施方法：F（find-发现问题）：TACE术后，患者腹痛明显，医师很少使用止痛药物，护士对患者疼痛的评估不到位， 部分患者虽然疼痛明显，却拒绝护士报告医师，说担心使用止痛药会影响康复。O（organize-组织）：成立由介入科医师、疼痛科医师、疼痛专科护士、病房护士组成的质量改进小组。 C（clarify-澄清）：明确现行流程，即对照组实施的疼痛管理流程。 U（understand-理解）：利用各种质量改进工具进行原因分析，总结TACE 术后患者疼痛控制不理想的原因如下：①医师和护士疼痛知识缺乏、主动干预意识不强、对患者的疼痛评估不到位；②患者疼痛知识缺乏、对疼痛的认识和止痛药的使用存在误区； ③目前的疼痛管理流程单一，医院设有疼痛专科护士，却未充分利用资源；④没有切实可行的镇痛方案。 S（select-选择改进方案）：①加强医师和护士疼痛知识的培训；②制作宣教手册，做好患者的围手术期宣教；③优化疼痛管理流程；④制定切实可行的镇痛方案。

1.2.2.2 PDCA 实施方法：P（plan-计划）：运用甘特图制订计划推行表，制定每一步的工作要点，时间安排，每一步责任到人。 D（do-实施）：①医护培训。由疼痛科医师和疼痛专科护士对介入科医师和病房护士进行疼痛管理的意义、 疼痛新知识的培训，让医师和护士要有主动干预的意识， 增加护士对TACE 术后疼痛的评估频率，24 h 内每2 小时1 次，24 h 后改每4 小时1 次。 ②加强围手术期疼痛教育。首次接受TACE 术的患者，对术后可能出现的腹痛认识不足， 也有部分患者担心镇痛药物影响康复或担心成瘾性而强忍疼痛拒绝镇痛。对于此类患者，术前应根据其文化程度和知识水平进行疼痛评估方法和TACE 术后疼痛发生机制的宣教、 进行常用止痛药物作用和不良反应的讲解、 告知使用止痛药物的利弊，鼓励患者出现疼痛及时报告。 ③制定TACE术后宣教手册。术前每例患者发放手册，以利于患者对口头讲解的进一步理解， 术后回来再次进行疼痛相关知识的宣教。④优化TACE 术后疼痛管理流程。医师开出手术医嘱，护士给予围手术期宣教，尤其强化疼痛知识教育。 医师根据手术评估是否需要超前镇痛，如果需要，护士送导管室前提前给予患者镇痛措施。术后回来护士每2 小时评估疼痛，若患者疼痛评分＜4 分，非甾体类消炎药控制疼痛；若患者疼痛评分≥4 分， 非甾体类消炎药和阿片类药物共同控制疼痛；若疼痛评分持续≥4 分，使用静脉自控镇痛泵。 疼痛专科护士每日巡查病房，随时受理病房患者的疼痛呼叫需求。 疼痛控制原则遵循超前镇痛与个体化镇痛原则。 对于顽固性疼痛，疼痛科医师协助介入科医师制定个体化镇痛方案。 ⑤制定疼痛管理协定处方。 由疼痛科医师、介入科医师、疼痛专科护士一起制定TACE 术后专用镇痛方案，主要为非甾体类消炎药与阿片类药物联合使用，严格遵守三阶梯镇痛原则。 C（check-检查）：实施改进措施后进行效果评价，包括改进前、后患者的疼痛程度、爆发痛的发生率、患者因疼痛呼叫医师的频率、两组患者的睡眠指数。 A（act-执行）：对两组数据进行分析和总结，总结中发现的问题纳入下一个PDCA 循环，再分析原因，提出解决办法，制定持续改进措施。

1.2.3 观察指标 观察两组患者TACE 术后2 d 内的疼痛评分（0、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h）、爆发痛发生的次数、因疼痛呼叫医师的频率、每日的睡眠质量。 本研究使用数字分级法（NRS）对患者疼痛程度作出评估，将疼痛程度用0～10 数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示最剧烈的疼痛。 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。其中，疼痛评分≥4 为暴发痛，指在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或有相关的可知或不可知触发因素引起的短暂疼痛加剧［6］。 患者每日的睡眠质量采用我院自行设计的睡眠指数评分工具，计0～10 分，0 分是指睡眠好，10 分指睡眠差， 分数越高表明睡眠质量越差。

1.3 统计学处理

使用SPSS 25.0 统计软件进行分析， 两组样本间计数资料比较采用χ2检验，两组样本间均值比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者TACE 术后不同时间段疼痛程度的比较（见表2）、爆发痛发生率和因疼痛呼叫医师频率的比较（见表3），两组患者干预前后睡眠质量的比较（见表4）。

表2 两组患者TACE 术后不同时间段疼痛程度的比较 例

表3 两组患者TACE 术后爆发痛发生率和因疼痛呼叫医师频率的比较

表4 两组患者TACE 术后第1 晚和第2 晚睡眠质量的比较 ，分

表4 两组患者TACE 术后第1 晚和第2 晚睡眠质量的比较 ，分

组别 例数 术后第1 晚 术后第2 晚对照组 65 4.80±1.36 3.10±1.06干预组 65 t 值P 值3.80±1.77 2.67±1.25 2.485 1.643＜0.05 ＞0.05

3 讨论

FOCUS-PDCA 模式通过科学的方法分析工作流程中的每个环节，寻找导致工作效率和质量下降的主要原因， 制定和实施有针对性的改进措施，从而达到持续质量改进，全面提升工作质量的目的［7］。我院介入科在发现肝癌TACE 术后患者疼痛管理不规范后进行持续质量改进， 利用头脑风暴法、鱼骨图、 查检表等各种质量改进工具找出导致TACE术后患者疼痛控制不佳的主要原因， 进行真因检验，根据真因制定并实施了相应改进措施。

通过改进前后两组数据比较，可以看出干预组0～12 h 时间段中度、重度疼痛程度明显减少，大部分患者都减轻至轻度疼痛，说明干预能减轻患者的疼痛程度。 笔者认为这与以下原因有关：①通过培训，增加了医师和护士的疼痛管理能力，医护人员对疼痛有了主动干预的意识；②通过对患者疼痛知识的宣教， 消除了患者和家属对止痛药物的疑虑，让患者意识到，疼痛是可以治疗的；③清晰的疼痛管理流程、切实可行的镇痛方案，让医师和护士能够为患者轻松止痛。 表2 也提示TACE 术后患者剧烈疼痛主要发生在12 h 内，这与Lü 等［4］的研究一致，也提醒医护人员重点关注和处理TACE 术后12 h内的疼痛情况。 表3 显示干预组爆发痛发生次数较对照组减少，认为这与干预组患者经过宣教后能更为积极主动地说出疼痛和护士对疼痛评估频率的增加有关。 能及早获知患者的疼痛，就可以尽早使用镇痛措施，从而使疼痛控制在较轻的程度，减少了爆发痛的发生率。 由于术后有常规的镇痛方案，患者疼痛程度又整体减轻，干预组因疼痛呼叫医师的频率就减少， 这也减轻了护士和医师的工作量。伴随着疼痛程度的减轻，干预组术后第一晚的睡眠指数也较对照组下降，患者的睡眠质量改善。

目前，FOCUS-PDCA 模式在护理管理中的应用非常广泛，许多护理人员根据自身工作需要，在临床护理、护理管理、护理教育等方面进行了积极的探讨［8-10］。 本研究结果也显示：FOCUS-PDCA 模式在肝癌TACE 术后疼痛管理中的应用，可以提高医护人员的疼痛管理能力，有效减轻患者的术后疼痛程度， 减少爆发痛的发生率和因疼痛呼叫医师的频率，改善患者的睡眠情况，提升患者的生活质量。