新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤现状及其影响因素

代永静，高芮，廖灯彬，罗蔓，郭玉妍，郭宏丽，王汐嬅，张秀玲，韩晓敏，李红菊

(1.解放军总医院 骨科，北京 100853；2.四川大学华西医院 护理部，四川 成都 610000；3.武汉市第三医院护理部，湖北 武汉 430060；4.保定市第一医院 护理部，河北 保定 071000;5.山东大学齐鲁医院 老年医学科，山东 济南 250000；6.北京协和医院 普外科，北京 100005；7.吉林大学中日联谊医院新民大街分院 外二科，吉林 长春 130021)

抗击新型冠状病毒肺炎疫情是目前全国面临的重要任务。参加抗疫的医护人员为抵御病毒入侵和感染，做好自身防护工作是安全前提。然而，在采用护目镜、防护口罩、防护服及防护面罩等防护用具的过程中，出现了不同程度的皮肤损伤，给奋战中的医护人员带来了痛苦。鉴于此，本研究团队对抗疫过程中医护人员的皮肤损伤现况及影响因素进行调查，以期为制定针对性措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年2月12-25日，横断面多中心调查，分别选取北京、武汉、成都三地的3所定点医院、1所方舱医院及1家发热门诊参加抗疫工作的998名医护人员为研究对象。纳入标准：参与新冠肺炎疫情防控工作的医务人员；有防护用具使用史[1]；具有良好沟通能力及判断评估能力；知悉本研究的目的，并自愿参与本研究者。排除标准：有皮肤疾病史。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 由研究者自行设计，在查阅大量文献及征询专家(皮肤科、感染控制科以及创面处理领域)意见后，并综合考虑最大限度减少医护人员的额外负担后，制定了新型冠状病毒疫情下医护人员皮肤现状调查表。该问卷包括：(1)一般资料，内容包括性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、工作岗位、科室、工作时间等；(2)医护人员皮肤损伤情况，内容包括是否使用防护用具、使用防护用具前皮肤预处理情况、皮肤损伤类型、皮肤损伤发生的部位及程度等。其中皮肤损伤的评估[2]：1期为指压不变白、红斑，皮肤完整；2期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期为全层皮肤缺失；4期为全层皮肤和组织缺失；若全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖不可分期；深部组织损伤为持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。该问卷经相关专家评定，一致认为该问卷全面、客观，能较好反映调查的目的。

1.2.2 调查方法 向研究对象发放问卷电子版。调查问卷发放前向研究对象说明本次调查的目的、意义及填写相关要求。问卷采用无记名方式，独立作答，作答后进行网络提交。本次共发放问卷1009份，回收问卷1009份，剔除无效问卷11份，共回收有效问卷998份，问卷的有效回收率为98.91%。

2 结果

2.1 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员发生皮肤损伤的整体情况 998例医护人员中，不同年龄、职业、单次/总工作时间、皮肤防护频次、皮肤防护岗前培训的医护人员皮肤损伤发生率，差异均有统计学意义(均P<0.05)。其中，年龄≤25岁者发生率最高，达96.92%，除检验科外其他科室皮肤损伤发生率均在90%以上，见表1。

2.2 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤人数、类型、部位情况 本研究中，93.39%医护人员发生不同性质、不同程度的皮肤损伤，共计932人，共计发生1813例次，发生频次为1.95例次/人(1813/932)。皮肤损伤按发生率依次为医疗器械相关性压力损伤及浸渍、过敏性接触性皮炎及医疗器械相关性压力损伤、撕裂伤、其他(痤疮样损害、机械损伤)。其中发生6种者59人，占5.91%；5种者103人，占10.32%；4种者193人，占19.34%；3种者275人，占27.56%；2种者197人，占19.74%；1种者103人，占10.32%。 占总体医护人员皮肤损伤发生频次为1.71次(1591/932)。好发部位依次为双手、鼻梁、脸颊、耳后、额部及胸部；其中：鼻梁、脸颊、耳后、额部即面部的皮肤损伤，主要为医疗器械相关性压力损伤及过敏性接触性皮炎；手部主要是浸渍及过敏性接触性皮炎，呈区域性发生。55.61%医护人员无条件进行皮肤防护，进行皮肤防护者主要采用水胶体敷料(32.77%)、创可贴(27.66%)、液体敷料(14.43%)、薄泡沫敷料(9.12%)、厚泡沫敷料(2.10%)5种。关于“发生皮肤损伤后的处理”一项，选择“消毒，干性愈合”者最多，见表2。

2.3 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤的多因素Logistic回归分析 将年龄、职业、单次/总工作时间、皮肤防护频次及是否接受皮肤防护岗前培训进行Logistic回归进行分析。结果表明，单次/总工作时间是发生皮肤损伤的危险因素，皮肤防护频次、皮肤防护岗前培训是其保护因素，见表3。

3 讨论

3.1 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤的现状分析 本研究结果显示，93.39%的医护人员发生了不同程度、不同类型的皮肤损伤。由此可见，皮肤损伤的发生率高，类型多样且有复合现象。皮肤损伤中皮肤浸渍、过敏性接触性皮炎及医疗器械相关性压力损伤位居前三位，均在55%以上，且三者均与防护用具所形成的密闭空间下的潮湿有关。潮湿导致皮肤表皮发白、起皱、质地变软,皮肤浸渍发生。皮肤浸渍状态下，皮肤弹性下降，PH改变，屏障保护功能削弱[3]，当与橡胶手套等防护用具接触时，极易产生过敏性接触性皮炎，甚至剥脱，形成糜烂或继发感染。潮湿本身就是压力性损伤发生的危险因素之一[4]。本研究结果显示，医疗器械相关性压力损伤发生率高达57.51%，略高于相关研究中医护人员面部压力性损伤的发生率(46.67%)[5]，亦高于重症监护病房住院患者发生率(1.65%～34.00%)[6-7]。

表1 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤整体情况[N=998,n(%)]

表2 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤相关情况(N=998)

表3 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤多因素Logistic回归分析

究其原因，可能与研究对象及其所处客观环境不同有关。医护人员与住院患者相比，其穿戴防护服后在高强度工作时会大量出汗，致全身潮湿；加之隔离工作过程中不能及时饮水、进食，消耗的水分及热量无法及时补充，有可能造成周围循环欠佳，进一步加重了发生皮肤损伤的风险。除此之外，鼻梁、额头及耳后皮肤组织肌层较薄、脂肪缺乏、长期受到护目镜及防护口罩等压迫，成为医疗器械相关性压力损伤好发区域。需要重视的是，在本调查研究中，面部除医疗器械相关性压力损伤外，以瘙痒为症状的过敏性接触性皮炎发生率也较高，呈明显区域性发生。以上均表明，抗疫医护人员皮肤损伤现状堪忧。

3.2 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤影响因素分析 本研究发现，不同单次及总工作时间、皮肤防护频次、皮肤防护岗前培训的医护人员皮肤损伤发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。能量代谢随着年龄的增长而降低。20～25岁的医护人员能量代谢率高，在同样工作条件下机体更易产热、出汗，出现潮湿状态，故此年龄段皮肤损伤发生率较其他年龄段高。检验人员在工作过程中，同样时间下劳动强度及紧张度较临床工作医生及护士相对降低，机体能量消耗相对减少，潮湿等不利因素发生率降低，因此皮肤损伤发生较其他二者低，而仅就护士和医生群体进行对比，由于护士在临床工作中更加强调皮肤护理的评估和处理相关知识的培训，因此其对于自身防护的意识和相关知识是优于医生群体的。工作时间的长短直接决定着防护用具穿戴的时间。单次/总工作时间越长，防护用具穿戴越长，穿戴次数越多，防护用具所带来的负性影响随之增加，皮肤损伤率亦增加。本研究亦显示，接受过皮肤防护岗前培训是保护因素，参加培训者皮肤损伤发生率低于未接受过培训者(P<0.05)。这与此次疫情暴发突然，医护人员岗前培训仓促，很多未能掌握皮肤防护方法有关。另外，Logistic回归分析显示，皮肤防护频次是皮肤损伤的保护因素，说明皮肤防护具有重要意义。

3.3 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤的防护及治疗现状分析 关于“发生皮肤损伤后的处理”一项，83.37%医护人员选择消毒后干性愈合及采用创可贴，在疫情严重的环境下其职业暴露的潜在风险随之增高。就局部皮肤防护而言，国内外研究[3，7]显示，水胶体敷料、泡沫敷料、透明薄膜敷料以及液体敷料联合水胶体敷料使用均可以预防防护用具造成的皮肤损伤。需要注意的是，本研究结果中的14例撕裂伤均是使用水胶体敷料进行皮肤防护去除时所致。因此，如何正确进行皮肤防护需要进一步细化。陈佳丽等[8]研究指出，薄型泡沫敷料可有效预防皮肤损伤。对于已发生的皮肤损伤，其治疗方法包括对已发生损伤的治疗和损伤进一步加重的预防。新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[9]中重点阐明了接触性过敏性皮炎应该在去除过敏源的前提下，使用糖皮质激素乳膏等皮肤损伤的专科治疗方法。对于已发生的压力性损伤，减压依旧是治疗的根本，在此基础上按照其分期实施干预[10]。

3.4 新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员皮肤损伤的预防策略 通过以上因素分析可见，为更好地解决皮肤损伤问题，在条件允许的情况下，合理安排工时，减少单次和累计工作时间，增加皮肤防护频次和强化岗前培训是降低皮肤损伤发生的有效手段。针对性制定完整的岗前培训内容，提高一线工作人员的皮肤防护意识，科学而有针对性地选择合理的防护和治疗方法，将全身防护与局部防护有效结合，也能够降低皮肤损伤的发生率。其次，在保证现有装备工作特性的前提下解决其带来不良影响，通过改进设备，实现减少局部压力、摩擦力及机体表面潮湿度等不利因素进而降低皮肤损伤的目的。再者，合理选择防护物质及方法。例如，水胶体敷料等功能性敷料可在一定程度上预防防护用具造成的皮肤损伤[5，8，11]，但在去除前将其充分软化，待防护区域潮湿等异常状态缓解后再去除，避免去除时带来的皮肤二次损伤。而在戴橡胶手套之前，用PE薄膜手套隔离橡胶手套后，使医护人员手部皮肤与过敏原隔开而达到预防及治疗的目的，不仅简便、安全、有效，而且不会妨碍手指的活动和各种操作。

3.5 本研究局限性 本研究虽然采用多中心研究方案，但仍不能完全代表一线工作人员皮肤损伤的现状。另外，国内外对于此类损伤的指导性论著或文献极少，大部分结论是基于检验数据所作出的假设，缺乏高质量的循证医学证据支持，存在一定局限性。在后续工作中，可以通过设计多中心前瞻性研究进一步论证。

致谢：国际伤口治疗师专家组给予本次调查提供了大量的理论支持和帮助。在武汉、北京、成都、河北奋战一线的抗疫天使们，不辞辛苦积极参与调查，在此深表谢忱！