预防医院Ⅱ型暴力的医护患关系结构方程模型构建及分析

葛莉，谢秋林，王冠东，郑清香，黄丽敏，黄萍萍，全蓉蓉

(1.福建中医药大学 护理学院，福建 福州 350122；2.江汉大学文理学院 医学院，湖北 武汉 430000；3.福建中医药大学附属人民医院 心胸外科，福建 福州 350004；4.福建中医药大学附属人民医院 病人服务中心)

医院Ⅱ型暴力是指医护人员在工作场所受到患者、患者家属、来访者的辱骂、威胁和攻击，从而造成对医护人员安全、幸福和健康有明确或潜在的伤害[1-2]。医院Ⅱ型暴力是一个全球性的普遍现象，目前备受关注的公共卫生问题[3]。研究[3]显示，绝大部分医院Ⅱ型暴力是由于医患信任缺失、护患沟通不良等引发患者不满，患者出现不理智的暴力行为；而这些暴力行为若能事先预防或可减少其发生次数[4]。现有研究多为医患信任[5]、护患沟通[6]等量性研究，但尚未见从医生、护士、患者三者综合关系角度探讨预防医院Ⅱ型暴力。因此，本研究旨在通过对医生、护士、患者关系中的三方利益群体进行调查，探讨医患信任以及护患语言与社会交往对住院患者满意度的影响，构建预防医院Ⅱ型暴力的医护患关系结构方程模型，以期为预防医院Ⅱ型暴力提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年3月至2018年8月，采用便利抽样法选取福建省某所三级甲等医院的住院患者及其所在科室的医生和护士为研究对象。

1.1.1 纳入标准 (1)患者：①年龄≥18岁；②住院时间≥3 d；③签署知情同意书，愿意参与本研究。(2)医生和护士：①医院的正式职工；②取得执业资格证；③工作至少满1年；④签署知情同意书，愿意参与本研究。

1.1.2 排除标准 (1)患者：①认知障碍不能沟通；②不能用普通话交流；③病情严重不能填写问卷。(2)医生和护士：①进修医护人员；②未定科在各科室轮转的医护人员。

1.1.3 样本量计算 根据《现代医学统计学》[7]，样本量至少为条目数的5～10倍，加上20%的无效问卷率。本研究以条目数最多的语言与社会交往关爱问卷(条目数为31)进行计算，得出调查样本量至少为186～372份。

1.2 研究方法

1.2.1 医患信任 (1)患者信任医生的调查：采用董恩宏等[8]汉化、翻译的中文修订版维克森林医师信任量表(Wake Forest physician trust scale，WFPTS)进行调查。该量表包括仁爱、技术能力2个维度，共10个条目。采用Likert 5级计分法，“不知道没感觉”至“非常认同”，依次计为1～5分，反向条目(条目2、条目3、条目7)则反向计分，总分为10～50分；分数越高代表患者对医生的信任程度越高。该量表的重测信度为0.83，Cronbach’s α系数为0.89。(2)医生信任患者：采用董照伦等[9]翻译、汉化的中文版医师信任患者量表(physician trust in the patient scale，PTPS)进行调查。该量表包括患者角色、尊重人际关系2个维度，共12个条目。采用Likert 5级计分法，“没有一点把握”至“完全有把握”，依次计为1～5分；总分为12～60分，得分越高，表明医生对患者信任度越高。该量表的重测信度为0.95，Cronbach’s α系数为0.92。

1.2.2 护患语言与社会交往能力 (1)护士语言与社会交往能力：采用葛莉等[10]汉化、修订的中文版护患语言与社会交往问卷(verbal and social interactions，VSI)进行调查，包括关心患者的健康与福祉、鼓励患者进行日常社会交往、与患者探讨他们的感受与想法、与患者建立关爱关系等4个维度，共31个条目。采用Likert 4级计分法，“从不”至“总是”依次计为1～4分；总分为31～124分，得分越高，表明护士语言与社会交往能力越高。该量表的重测信度为0.85，Cronbach’s α系数为0.94。(2)患者感受护士语言与社会交往能力：采用研究者自行编制的语言与社会交往问卷-患者问卷(verbal and social interactions for patients，VSI-P)进行调查。该问卷在参考VSI的基础上，遵循更换主语将护士改为患者且其他语义不变的原则进行编制。计分方式与VSI一致。

1.2.3 患者满意度 采用刘霄寒等[11]编制的患者满意度问卷(satisfaction scale for patients，SSP)进行调查。该问卷包括5个维度，即医疗服务改革效果的满意度、基本医疗保险、药物使用情况、医疗卫生行业监管和组织、中医药推广等，共23个条目。采用5级计分法，“很不满意”至“很满意”，依次计为1～5分；总分为23～115分，总分越高代表患者满意度越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.98，各维度与总量表的Cronbach’s α系数在0.881～0.937之间。

1.3 资料的发放及收集 调查前对患者、医生、护士的问卷进行编码，并与对患者调查的问卷合订，当场发放，按统一标准进行“一对一”测量，由住院患者及与其发生关联的医生和护士本人填写或研究者询问并遵循研究对象的回答如实填写。填写后当场收回，当场审核问卷质量，严格控制调查质量。如发现漏填或错填，及时与研究对象核实。本研究向患者发放WFPTS、VSI-P和SSP各400份，回收问卷各400份，问卷的回收率均为100.0%；其中WFPTS的有效问卷为386份，问卷的有效回收率为96.5%；SSP和VSI-P的有效问卷各为378份，问卷的有效回收率均为94.5%。向医生发放PTPS 407份，回收问卷407份，问卷回收率为100.0%，有效问卷为398份，问卷的有效回收率为97.8%。向护士发放VSI 437份，回收问卷437份，问卷的回收率为100.0%，有效问卷为378份，问卷的有效回收率为86.5%。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 (1)患者：共纳入378例住院患者，男174例，女204例。(2)医生：共纳入398名医生，男205名，女193名。科室分布：内科139名、外科170名、妇产科64名、五官科19名、其他6名。(3)护士：共纳入378名护士，男5名，女373名。科室分布：内科120名、外科169名、妇产科64名、五官科19名、其他6名。

2.2 一般人口学资料对患者满意度的影响 将一般人口学特征进行正态性检验和方差齐性检验后，进行独立样本t检验或单因素方差分析得出：18～29岁患者满意度高于其他年龄分组(P<0.01)；住院外科的患者满意度最高(P<0.05)；未对医护人员实施过暴力的患者满意度更高(P<0.05)。见表1。

表1 不同人口学资料患者满意度的得分情况(N=378)

续表1

项 目例数满意度总分(x±s,分)t或FP医疗费用支付方式2.390.0686 城镇医疗保险22175.02±17.59 新农村合作医疗保险13978.64±17.53 商业保险663.17±21.31 自费1274.33±13.19是否向医护人员实施过暴力-2.190.0295 是3069.43±13.36 否34876.72±17.82a

a：P<0.05，与第1层比较；b：P<0.05，与第2层比较；c：P<0.05，与第3层比较；d：P<0.05，与第4层比较

2.3 各潜变量与患者满意度的相关性 医护患关系和谐度使用患者满意度问卷5个维度的总分为因变量，WFPTS、PTPS、VSI、VSI-P为潜变量构建SEM。均以最小样本量378份进行统计分析。Pearson相关分析得出：仁爱、技术能力与患者满意度有相关关系，相关系数分别为0.6407、0.6414(均P<0.01)；患者角色、尊重人际关系与患者满意度有相关关系，相关系数分别为0.3634、0.2024(均P<0.01)；护士语言与社会交往能力4个维度与患者满意度存在直接或间接的相关关系，相关系数分别为0.4136、0.3093、-0.0635、0.4465(均P<0.01)；患者感受护士语言与社会交往能力4个维度与患者满意度无相关关系，相关系数分别为0.0329、0.0378、-0.0172、-0.0075(均P>0.05)。

2.4 数据检验

2.4.1 验证性因子分析 测量模型的效度会影响SEM的适配度，评判标准为测量模型的标准化因子载荷≥0.45[12]。VSI-P与SSP无相关关系，不进入SEM，对WFPTS、PTPS、VSI和SSP的数据进行验证性因子分析。结果显示，WFPTS中条目2、条目6、条目8的标准化因子载荷分别为0.17、0.18、0.19，SSP中条目9、条目13、条目18的标准化因子载荷分别为0.41、0.42、0.40，均不纳入SEM。PTPS和VSI没有条目被删除。

2.4.2 正态性检验 偏度、峰度系数分别小于3和8，符合正态分布，能采用最大似然法进行参数估计。

2.5 结构方程模型的构建与修正

2.5.1 模型的构建 初始模型构建以患者满意度为因变量，患者信任医生、医生信任患者、护士语言与社会交往能力为自变量。并根据Amos 23.0计算的拟合指标评判数据与理论模型的契合度，进行模型拟合。模型拟合指标中P<0.001<0.05，相对适配指数(relative fitness index，RFI)为0.885<0.90，即

P值和RFI不理想[13]，模型需要修正。

2.5.2 模型修正 依据模型修正原则[13]对SEM进行修正，模型修正过程见表2。

表2 模型的修正过程

注：MI表示修正指标，修正指标是对模型进行修正的依据。本文将MI的界值设定为默认值4。

模型修正后形成修正模型，见图1。修正模型拟合指标显示：P=0.136，卡方自由度比值(chi-square/ degree of freedom，χ2/df)=1.211，拟合优度指数(goodness-of-fit index，GFI)=0.974、调整拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index，AGFI)=0.957、非规准适配指数(Tucker-Lewis index，TLI)=0.991、RFI=0.953，近似误差均方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)=0.024，均在可接受范围，即模型适配度良好。

图1 预防医院Ⅱ型暴力的医护患关系结构方程模型修正模型

2.5.3 结构模型路径 采用最大似然法对SEM进行估计，见表3。由图1和表3可知，SEM中有三条路径：(1)a路径为“患者信任医生→患者满意度”，路径系数为0.73，即患者信任医生影响患者满意度(P<0.001)。(2)b路径为“护士语言与社会交往能力→患者满意度”，路径系数为0.24，即护士语言与社会交往能力影响患者满意度(P<0.05)。(3)c路径为“医生信任患者→患者满意度”，路径系数为0.06，从显著性来看，尚不能认为医生信任患者对患者满意度有影响(P>0.05)。

表3 SEM中各潜变量标准化路径系数及显著性检验

3 讨论

3.1 量表/问卷的选择 医患信任是和谐医患关系的基础，医患之间的相互信任能促使医生和患者对诊疗方案进行共同决策并商讨最可行的治疗措施，减少医院Ⅱ型暴力的发生[14]。WFPTS[8]量表和PTPSl[9]量表分别从患者和医生的角度对医患信任进行测量，具有良好的信效度，本研究采用这两个量表调查影响医院Ⅱ型暴力的医患信任因素。另外，良好的语言沟通可以提高患者的满意度[15]，提升护士应对患者各种消极情绪的能力，化解护患之间的矛盾，减少医院Ⅱ型暴力发生。护患语言与社会交往问卷[10,15]信效度良好，本研究用此问卷调查影响医院Ⅱ型暴力的护患语言与社会交往因素。再者，患者满意度与医院Ⅱ型暴力呈负相关，即患者满意度越高，发生医院Ⅱ型暴力概率越低[1]。由于本研究在一所三级甲等综合性中医医院调查，涉及到中医药治疗护理因素，刘霄寒等[11]开发的患者满意度问卷具有中医药相关内容且信效度良好，故本研究采用此问卷。

3.2 患者一般人口学资料对患者满意度的影响分析 本研究结果显示，18～29岁的患者对就医满意情况高于其他年龄分组，可能与年轻患者身体易缓解康复有关。住院科室中，外科患者满意度最高，可能与大多外科患者经手术治疗后能够缓解甚至根除疾病有关。没有经历过医患纠纷的患者满意度高，说明医护人员应重点关注经历过医患纠纷的患者，了解他们不满意的原因并有针对性地在诊疗和照护方面做出相应的调整，提高患者满意度，预防医院Ⅱ型暴力的发生。

3.3 患者信任医生与患者满意度路径分析 本研究中患者信任医生对患者满意度影响最大。可能与医生沟通能力强和专业技术能力好，给患者带来很强的安全感，让其感受到了医生的可信任性，提高了患者对医生满意度。另外，患者信任医生调查中的仁爱维度对患者满意度影响大于技术能力维度，可能医生客观地向患者耐心解释各种治疗方案的利弊，并从医学的角度向患者推荐一种让患者利益最大化的治疗手段，使患者感受到医生把他的病痛放在第一位，使患者产生更强的安全感和被尊重感。有研究[16]认为，患者对医生建立信任感，有利于促进医患关系的和谐发展。但校正后的SEM中仍存在e1和e12误差相关，可能表明影响医院Ⅱ型暴力的因素除医生、护士、患者三者之间的关系外，还包括社会环境因素和自然环境因素[1]，产生结构方程内生性问题[17]。

3.4 护士语言与社会交往能力与患者满意度路径分析 本研究中护士语言与社会交往能力对患者满意度有影响，说明护士语言与社会交往能力强有助于提高患者满意度。据语言与社会交往理论[15]可知，护士积极主动了解、关心患者，详细地对患者进行健康宣教，有计划地指导患者学习并掌握新的康复技能，愉快地与患者谈论开心的事情等，有助于构建和谐的护患关系。因此，护士加强语言与社会交往能力，可以减少和预防医院Ⅱ型暴力的发生。

3.5 医生信任患者与患者满意度路径分析 本研究中医生信任患者对提高患者满意度没有显著影响。Wilk等[18]认为，医生负担着防治疾病，维护患者健康的使命，医生是否信任患者对医患关系没有影响。Gabay[19]也通过结构方程模型发现，患者感知控制健康可以对信任医生解释8%的变异度，而与医生信任患者并无直接关系。

4 小结

本研究显示，患者信任医生以及护士语言与社会交往能力是预防医院Ⅱ型暴力的关键影响因素，而患者信任医生比护士语言与社会交往能力的影响大。但本研究存在一定局限性：(1)本研究采用便利抽样而非概率抽样，可能存在接受调查的患者比不愿接受调查的患者对医护人员更满意，导致样本结构不具备普遍的代表性，存在一定的选择性偏倚；(2)仅选用医患信任量表、护患语言与社会交往问卷和患者满意度问卷，不能全面地概括预防医院Ⅱ型暴力的医护患关系，可能有一定的衡量性偏倚；(3)调查人群来自同一所医院，可能造成资料数据的偏移并对模型产生影响。今后研究中需进一步扩大样本量，增加影响医院Ⅱ型暴力其他因素的研究工具，为预防医院Ⅱ型暴力提供思路。