早期干预对早产儿神经心理发育的影响

李菲，丁宁，原新慧，陈虹

(1.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000； 2.兰州大学第一医院 a.儿科，b.儿童保健科，兰州 730000)

2012年世界卫生组织发布的《早产儿全球报告》显示，全球184个国家早产儿的发生率为5%～18%[1]，我国早产儿发生率为9.9%[2]。随着围生医学及危重新生儿救治水平的提高，早产儿的存活率逐渐提高，由于早产儿出生时各器官功能发育不成熟，出生后的营养供给及生长方式与宫内完全不同，使生长发育阶段疾病的发生风险增高，尤其是神经系统发育后遗症，主要表现为脑性瘫痪、记忆力障碍、注意力障碍、认知能力缺陷、语言发展障碍及精神发育迟滞等神经发育损伤[3-4]。因此，如何早期发现和识别早产儿的神经系统损伤，采取有针对性的干预措施，避免或最大限度地降低早产儿神经系统损伤，提高早产儿的生活质量，已成为全球重点关注问题。既往研究显示，儿童早期阶段的神经系统发育最迅速、可塑性最强、代偿能力最好，此时期未成熟大脑的脑结构和功能有良好的代偿能力和重组能力，可通过改善生长环境以及丰富的环境刺激，促进早产儿神经心理发育[5]。此外，早期干预能降低早产儿脑瘫的发生率，促进早产儿运动、认知、智能、情绪情感的发育以及语言和社会适应能力的发展[6-7]。本研究旨在通过分析早期干预对早产儿神经心理发育的影响，为改善早产儿远期神经系统发育结局提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6月至2019年10月在兰州大学第一医院儿童医学保健中心体检的106例早产儿为研究对象，根据是否行早期干预(神经心理发育指导，包括运动、语言、认知、情感交流、社会交往能力训练)分为干预组(n=54)与未干预组(n=52)。纳入标准：①胎龄28～37周；②临床资料完整者；③孕期曾进行系统产前检查；④按要求完成本研究者。排除标准：①患先天性神经系统畸形者；②患先天性遗传代谢性疾病者；③患先天性心脏病、消化道畸形者；④新生儿期曾行外科手术治疗者。本研究经兰州大学第一医院伦理委员会批准，所有研究对象家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1干预方法 所有研究对象在出生42 d建立早产儿档案，并在纠正月龄2、3、4月龄时行20项神经运动检查，在纠正月龄6、12月龄时行Gesell发育量表测评。干预组：根据测评结果结合早产儿神经心理发育规律，制定适宜不同月龄早产儿的具体干预方法(如运动、语言、认知、情感交流、社会交往能力训练)，并于随访时指导并教会家长在早产儿觉醒时进行适宜月龄干预，主要内容包括以下几点。①视觉刺激：使用红球或红色图卡进行视觉刺激(距20 cm左右)；②听觉刺激：通过语言、音乐等进行听觉刺激，每日3次，每次10～15 min；③触觉刺激：抚触被动操，每日3次，每次10～15 min；④语言刺激：与早产儿对视，用微笑、夸张的表情、稍高调的声音或使用玩具与其互动，引发其兴奋状态。此外，还可通过组织亲子互动活动向家长讲解早产儿的生长发育规律以及早期干预的目的和内容，每月2次，每次60 min。

早期干预的运动训练包括俯卧位抬头、翻身、坐位、爬、站和走的主动训练等。俯卧位抬头：纠正月龄1月龄时，哺乳前1 h，空腹、觉醒状态下进行，每次10 min，每日4～6次。翻身：用玩具诱导小儿翻身，每日至少7～8次。坐位训练：每日5～6次，每次10 min。爬：每日50～100 m。站：辅助小儿站立，注意双脚均匀负重，每日2～4次，每次3～5 min。走：在早产儿面前2～3步距离处通过玩具、拍手或呼唤对其进行鼓励、引导，连续行走10步以上为独走稳定。家长准确记录早产儿训练程度及训练天数，随访医师通过临床表现和神经测评结果结合随访记录调整干预方法、指导家长进行干预训练。若运动过程中出现姿势、肌张力异常或运动落后，可联系康复师进行强化训练，并教会家长强化训练方法，根据异常和落后程度制定个体化针对性的措施。如实施运动疗法和物理治疗，配合使用脑循环治疗仪等，每周4～5次，每次30～45 min。高危儿定期门诊随访，纠正月龄6月前每月1次，6月后基本正常者改为每两个月1次，异常者仍每月1次。

1.2.220项神经运动筛查 根据《0～1岁神经运动20项检查(52项简化法)》[8]对出生42 d、纠正月龄2、3、4月时早产儿进行20项神经运动检查，每项结果分为正常、异常；评价标准：评价结果达到两项异常者判定为异常。

1.2.3Gesell发育量表发育商(developmental quotient，DQ)测定 由儿童保健中心专业工作人员采用Gesell发育量表[9]测定纠正月龄6、12月早产儿的DQ值，包括粗动作、精细动作、语言、个人-社会性行为、适应性行为五个能区。测试结果：DQ=发育年龄/实际年龄×100。评价标准：55≤DQ≤75为轻度神经发育迟缓，40≤DQ≤54为中度神经发育迟缓，25≤DQ≤39为重度神经发育迟缓，DQ<25为极重度神经发育迟缓。

1.2.4诊断标准 新生儿疾病的诊断标准均参照第4版《实用新生儿学》[10]：包括新生儿肺炎、呼吸窘迫综合征、新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖、贫血、支气管肺发育不良、颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息等。

1.3问卷调查 制定统一的调查问卷，包括早产儿一般情况(性别、胎龄及出生体重)、新生儿期主要并发症、家庭月收入、带养人学历、孕期母体基本情况(分娩方式、妊娠年龄)、围生期母体患病情况。

2 结 果

2.1两组基本资料比较 两组性别、胎龄、出生体重、新生儿期疾病、母亲妊娠年龄、剖宫产、围生期母体疾病、带养人学历、家庭月收入比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组早产儿基本资料比较 [例(%)]

a为t值，余为χ2值

2.2两组纠正月龄2、3、4月龄20项神经运动筛查通过率比较 干预组纠正月龄2、3、4月龄的20项神经运动筛查通过率显著高于未干预组(P<0.05)，见表2。

表2 两组早产儿纠正月龄2、3、4月龄20项神经运动筛查通过率比较 [例(%)]

2.3两组纠正月龄6、12月龄时Gesell发育量表五个能区DQ值比较 随着随访时间的延长，失访例数增多，纠正月龄6月时，干预组54例，未干预组52例，纠正月龄12月时，干预组32例，未干预组30例。纠正月龄6、12月龄时，干预组Gesell发育量表五个能区(粗动作、精细动作、适应性行为、语言及个人-社会行为)DQ值均高于未干预组(P<0.05)，见表3。

表3 两组早产儿纠正月龄6、12月龄时Gesell发育量表五个能区DQ值比较

DQ：发育商

3 讨 论

世界卫生组织发布的《早产儿全球报告》显示，每年出生早产儿约1 500万例，且每年死亡新生儿中，约110万为早产儿，占新生儿死亡人数的36%[11]。中国早产儿数量居世界第二位[12]。各国早产儿的存活率不同，有调查显示，国外极低出生体重儿的存活率为80.6%～93.8%，超低出生体重儿的存活率为65.3%～89.4%[13]。对我国极低出生体重儿出院结局的横断面调查显示，超低出生体重儿占收治早产儿的15.1%，经积极救治后，出生体重1 000～1 499 g早产儿的死亡率为5%，超低出生体重早产儿的死亡率为27.3%[14]。早产儿脑结构与功能易受到不同因素的影响而出现脑损伤，脑神经细胞受到组织学损伤后，并不会立即出现临床症状或体征，而是在以后的生长发育过程中逐渐显现。近年来，早产儿神经系统发育障碍所导致的神经系统后遗症日益突出，因此对早产儿脑损伤的早期发现及早期干预尤为重要。

早期综合干预可能对受损大脑具有修复作用。有研究表明，未成熟的大脑具有一定的可塑性，脑损伤的恢复主要依赖于脑细胞功能的可塑性和代偿性，运动功能的康复也有赖于神经功能，丰富的外界环境刺激能够促进神经细胞的形成及神经纤维的髓鞘化，促进患儿的脑损伤功能恢复[15-16]。另有相关神经科学的研究表明，如果神经细胞突触之间的连接不断减少，会干扰整个大脑中基底神经节和皮质，丘脑、小脑和皮质，脑桥和皮质之间以及皮质内之间连接的建立，遗留神经发育障碍和神经心理学问题，如认知缺陷、运动障碍、注意力不集中、情绪情感问题、焦虑抑郁等[17]。因此，早期积极的运动和干预对神经细胞的发育具有积极意义。

本研究中，干预组实施视、听觉及触觉训练、语言刺激、被动操和强化操、运动功能训练、物理疗法及亲子游戏活动后的20项神经运动筛查通过率、Gesell发育量表中五个能区的DQ值均明显高于未干预组，提示接受早期神经心理发育干预早产儿的预后优于未接受干预者。早期干预可以促进早产儿运动发育、神经系统发育、语言发展、认知功能发展及社会行为能力发展。汤淑斌等[18]对早产儿进行病例对照研究分析发现，实施视听刺激、主被动运动训练、前庭训练后，早产儿行为能力明显提高；在纠正月龄6月龄时的20项神经运动筛查中，干预组异常项目≥3项者3例，未干预组异常项目≥3项者12例，异常发生率分别为8.6%(3/35)、30%(12/40)。龚建梅等[19]对低出生体重儿采用以家庭训练指导为主的早期干预的研究显示，干预组纠正月龄9、18月龄时的Gesell发育量表评估DQ值高于未干预组，表明早期干预能有效促进低出生体重儿神经心理发育。车頔和吴婕翎[20]对早产儿早期干预的研究发现，纠正月龄12月龄时，干预组应人能力、言语能力、精细动作能力、粗大动作能力 、应物能力发育商均高于未干预组。张国华等[21]对早产儿进行头部及四肢、感知、手指训练结合家庭干预的早期干预显示，干预组智力、行为活动能力明显优于未干预组，提示肢体功能训练结合家庭干预有助于提高早产儿的运动能力。Chen等[22]研究发现，接受早期运动干预早产儿的体格发育、运动能力及精神心理发育优于未接受干预早产儿。Van Hus等[23]对早产儿后期运动发育影响的研究显示，早期接受行为评估和干预治疗早产儿的运动能力优于未干预组，可见早期干预对促进早产儿发育具有重要作用。

婴幼儿期是神经细胞发育及可塑性和代偿性最强的时期，随着幼儿时期脑重的增加，神经细胞的增殖也不断增加。因此，出生后第1年是早产儿早期干预的最有利时期，有助于早产儿运动、智力、语言等的全面发展，充分代偿脑功能，最大限度地降低脑损伤的危害，从而在极大程度上促进早产儿的神经心理发育，提高早产儿的远期生存质量。但本研究样本量较小，且随访时间较短，仍需大样本、长时间随访研究的探讨。

综上所述，早期干预有助于改善早产儿神经心理发育，故应重视早产儿的管理以及神经心理发育评估，并对家长进行早期干预指导。