肩关节针刀闭合松解麻醉推拿术治疗肩周炎的临床研究

卢通，张万翔，郭菲宇，祝永刚，肖辉灯，李春根，柳根哲

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.首都医科大学附属北京中医医院骨伤科，北京 100010)

肩关节周围炎(简称肩周炎)是以肩关节周围疼痛以及肩关节功能活动受限为主要临床表现的一种疾病，好发于40～60岁人群，女性发病率明显高于男性，平均年龄为50岁，故又被称为“五十肩”，主要病理表现为肩关节囊及其周围韧带、肌腱的慢性非特异性炎症，最终导致关节滑膜和滑膜下组织的纤维化[1]。肩周炎是自限性疾病，自然病程可长达2年，临床上结合其临床表现及病理过程通常分为急性疼痛期、粘连僵硬期、缓解恢复期，目前临床治疗方法主要是口服抗炎解痉镇痛类药物联合功能锻炼[2]，口服抗炎解痉镇痛类药物对急性疼痛期的疗效尚可，但存在消化道反应、肝肾功能异常等不良反应[3]，且对松解粘连的疗效欠佳。近年来的研究发现，针刀治疗能有效减少炎症因子渗出、减少神经递质释放，从而起到缓解疼痛、改善循环、加速新陈代谢、松解粘连、恢复力学平衡的作用，对肩周炎的治疗具有显著效果[4]。推拿手法则通过对肩关节周围肌肉及软组织的揉、拿、扌衮、捏，达到松解粘连、滑利关节、舒筋活血、通络止痛的功效[5]。针刀结合推拿手法治疗肩周炎与传统口服抗炎解痉镇痛类药物联合功能锻炼对肩周炎治疗效果的比较尚待进一步的研究。本研究旨在探讨肩关节针刀闭合松解麻醉推拿术治疗肩周炎的临床疗效，以期为肩周炎的临床治疗提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年3月至2019年3月在首都医科大学附属北京中医医院骨伤科就诊的60例单侧重度肩周炎患者的临床资料。诊断标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]中肩周炎的诊断标准：①肩关节周围疼痛，夜间尤甚，肩关节活动受限明显，甚至肩臂肌肉萎缩；②查体为肩峰下广泛压痛，肩关节外旋、后伸、外展上举、后背上抬动作受限，脱衣、梳头等日常生活能力受限等；③X线检查多无明显异常，病程较长者可见骨质疏松。上述患者根据治疗方式不同分为对照组和试验组，各30例。对照组男11例、女19例，年龄45～69岁，平均(55.8±4.2)岁；试验组男10例、女20例，年龄43～65岁，平均(55.5±3.7)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:①符合肩周炎诊断标准者；②年龄40～70岁；③对本研究所用药物无禁忌；④具有阅读书写能力，能够理解并自愿签署知情同意书；⑤具有良好的依从性，能够遵循指导，配合完成治疗者。排除标准:①存在肩关节外伤、脱位、中重度骨质疏松和肩部手术史者；②合并肩局部皮肤破损、感染等；③合并严重心脑血管疾病者；④合并严重骨质疏松者。

1.3治疗方法 对照组给予口服双氯芬酸钠肠溶片(北京诺华制药有限公司生产，批号：H11021640)治疗，每次50 mg，每日2次，并进行功能锻炼，包括蝎子爬墙：双手食指、中指交替向上爬动，直至能忍受疼痛为限，保持20 s，每日10次；体后拉手：双手于背后分别握住毛巾两端，以健手带动患手，做节律性上下运动，每日10次，每次2～3 min，7 d为1个疗程。

试验组采用针刀闭合松解麻醉推拿术治疗，患者取仰卧位，麻醉前确定压痛点，静脉全身麻醉后，针刀直刺压痛点以及肩关节周围条索状结节，刺破筋膜层进行松解后，于压痛点、肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴以及天宗穴行一指禅推法、揉法、拿法以及弹拨手法放松患肩肌群，待肩部肌肉松弛后，各方向缓慢活动患肢以松解粘连，使肩关节活动范围恢复正常。操作后检查肩关节活动范围，前屈90°、前屈上举180°、后伸40°、内收60°、外展90°、外展上举180°、内旋60°、外旋40°、杜加征(-)，操作完成后将上肢置于上举位，手枕于头下，在麻醉苏醒后告知患者上肢保持上举位，术后2 h左右开始功能锻炼，方法同对照组，7 d为1个疗程。

1.4观察指标 ①采用肩部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[7]评估肩关节疼痛程度，根据患者自我肩部疼痛程度评价获得VAS评分，评分范围0～10分，分值越大，疼痛越剧烈。②采用肩关节Constant-Murley评分量表评价肩关节功能，包含疼痛 (15分)、日常生活能力(20分)、肌力(25分)和关节活动度(40分)四项内容，总分为100分，分值越高，肩关节功能越好[8]。③采用Lovett肌力分级标准量表评估肌力，评分范围0～5分，0分：不能检测到肌肉收缩；1分：能够产生轻微的肌肉收缩，但关节无法运动；2分：减重情况下关节能够全范围运动；3分：无阻力情况下，关节能够抗重力进行全范围运动；4分：关节能够抗一定的阻力进行抗重力运动；5分：关节能抗重力，并进行充分阻力运动[9]。④采用日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)量表评估ADL，满分100分，分数越高，日常生活能力水平越高[10]。⑤观察两组治疗后不良反应及并发症发生情况，口服双氯芬酸钠肠溶片常见的不良反应为恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻、食欲减退以及肝功能、肾功能异常。针刀闭合松解麻醉推拿术常见并发症主要有出血、血肿，气胸，声音嘶哑，膈神经麻痹，臂丛神经损伤，霍纳综合征等[2，11-12]。

2 结 果

2.1两组肩关节VAS评分比较 治疗前，两组肩关节VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后，两组肩关节VAS评分均降低，试验组肩关节VAS评分明显低于对照组(P<0.01)，组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2两组肩关节Constant-Murley评分比较 治疗前，两组肩关节Constant-Murley评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，两组Constant-Murley评分均明显升高，试验组Constant-Murley评分明显高于对照组(P<0.01)，组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 两组单侧重度肩周炎患者肩关节VAS评分比较 (分，

VAS：视觉模拟评分；对照组：口服双氯芬酸钠肠溶片联合功能锻炼；试验组：针刀闭合松解麻醉推拿术联合功能锻炼

表2 两组单侧重度肩周炎患者肩关节Constant-Murley评分比较 (分，

对照组：口服双氯芬酸钠肠溶片联合功能锻炼；试验组：针刀闭合松解麻醉推拿术联合功能锻炼

2.3两组Lovett肌力分级标准量表评分比较 治疗前，两组Lovett肌力分级标准量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，两组Lovett肌力分级标准量表评分均较治疗前升高，且试验组Lovett肌力分级标准量表评分高于对照组(P<0.05)，组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组单侧重度肩周炎患者Lovett肌力分级标准量表评分比较 (分，

对照组：口服双氯芬酸钠肠溶片联合功能锻炼；试验组：针刀闭合松解麻醉推拿术联合功能锻炼

2.4两组ADL量表评分比较 治疗前，两组ADL量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，两组ADL量表评分均升高，试验组ADL量表评分高于对照组(P<0.01)，组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组单侧重度肩周炎患者ADL量表评分比较 (分，

ADL：日常生活活动能力；对照组：口服双氯芬酸钠肠溶片联合功能锻炼；试验组：针刀闭合松解麻醉推拿术联合功能锻炼

2.5两组并发症及不良反应发生情况 对照组仅1例出现食欲减退，停药后症状消失；试验组无不良事件及并发症发生。

3 讨 论

肩周炎是骨科的常见病、多发病，主要临床症状为肩关节周围疼痛和功能活动受限，严重影响患者的日常生活和工作，发病年龄为40～60岁，以56岁高发，且女性发病率高于男性[13-14]。肩周炎的发病主要与自身免疫有关，由于50岁左右人群往往处于更年期，体内激素水平急速下降，自身内分泌及免疫功能失调，故诱发肩袖及肱二头肌长头肌腱磨损部位的自身免疫反应，但此学说尚未得到证实。国际上将肩周炎定义为病因不明、发病机制不清楚、排除一切已知因素和器质性损伤，以肩关节疼痛和活动受限逐渐加重为主要症状的一种疾病[15]。传统医学认为肩周炎的发病主要有内因和外因两部分，内因多为虚证，机体年过五旬，肝肾渐衰，气血两虚，筋肉失于濡养，不荣则痛；外因多为实证，肩部外伤或劳损，或感受风寒湿邪致肩部筋脉不通，气血凝滞，筋肉痉挛，不通则痛[16]。临床上根据肩周炎的病理过程及患者的症状体征，将其分为疼痛期、僵硬期和恢复期。疼痛期主要表现为肩关节周围的疼痛；僵硬期则表现为肩关节的活动范围严重受限，主动和被动的肩内、外旋，外展活动度全面下降，严重者出现“肩甲联动症”及“耸肩”现象；恢复期疼痛基本缓解，但肩关节活动度多较发病前下降。近年来，随着人们生活及工作方式的改变，肩周炎的发病率呈升高趋势，因此寻求积极有效的治疗方式十分必要。

目前治疗肩周炎的方法主要包括口服非甾体抗炎镇痛药(双氯芬酸钠肠溶片)、肌松药(盐酸乙哌立松片)，关节腔内药物注射(利多卡因、地塞米松)[17-18]，超短波、蜡疗、磁疗、热疗等物理疗法[19]，中药汤剂(葛根汤、羌活胜湿汤)、针灸、小针刀、砭石、推拿等[20-24]。除上述药物及中医疗法外，功能锻炼的作用不容忽视，功能锻炼对于患者肩关节功能的恢复及减轻肩部肌肉萎缩、促进肩部血液循环均具有良好的作用[25]。单一疗法对于肩周炎的治疗效果往往较局限，难以取得满意的疗效，因此综合疗法在肩关节治疗中的应用逐渐受到关注[26]。静脉全身麻醉下肩关节针刀闭合松解麻醉推拿术是一种新型中西医结合特色疗法，发挥了西医麻醉、解剖的优势，同时又利用中医小针刀、推拿等治疗手段，具有操作时间短、痛苦小的特点，可快速缓解疼痛，提高患者生活质量[27-29]。

双氯芬酸钠肠溶片临床应用广泛，对缓解关节、软组织及肌肉疼痛具有显著疗效，且不良反应少[30-31]。针刀能够剥离或切开病理性张力升高的组织，松解局部粘连，降低组织液静水压疏通微动脉，提高组织供氧，缓解组织缺氧缺血，阻断致痛介质对局部神经和血管的刺激，具有消炎并促进组织恢复的作用。与非麻醉状态下的推拿治疗相比，麻醉下患者肩关节周围肌肉完全放松，可以更充分地松解粘连，避免操作过程中肩关节肌肉痉挛抵抗带来的肩袖损伤，同时可减少治疗过程中患者的痛苦[32]。普通推拿松解肩关节粘连时，患者因疼痛局部肌肉保护性痉挛，进而痉挛缺血可引起疼痛加剧和肩关节活动范围缩小，治疗周期较长；麻醉推拿术可大范围迅速松解肩关节周围软组织粘连，从而迅速缓解疼痛及改善功能受限。

肩周炎是一种自限性疾病，若不予以积极治疗，即使后期疼痛缓解，肩关节的活动度也将受到很大影响，严重影响患者的日常工作和生活。肩周炎的主要表现为肩关节及其周围疼痛及功能活动受限，对肩周炎的治疗主要为对症治疗，如缓解疼痛、恢复肩关节功能活动。肩关节内多种炎症介质的反复刺激是导致肩关节疼痛的主要原因，目前临床主要采用口服非甾体抗炎药、关节腔内注射、痛点封闭等疗法进行治疗[33-34]。肩关节功能活动障碍的主要原因指肩关节内多种炎症介质反复刺激导致关节滑膜增生以及滑膜下组织的纤维化[1]。临床主要通过针刺、针刀、按摩推拿、功能锻炼等疗法促进肩关节功能活动恢复，其机制是通过局部刺激使局部血管扩张，从而改善局部血液循环，促进炎症介质吸收，恢复肩关节功能活动[35]。在5～10年的随访中发现，若不采取手术或干预措施，近60%的患者会出现肩关节功能活动受限[36]。因此，必须重视肩周炎患者肩关节功能活动的恢复。采用静脉全身麻醉下针刀闭合松解术结合推拿手法治疗肩周炎，在无痛苦条件下直接松解肩关节周围粘连组织，减轻局部组织张力；推拿手法以外部刺激辅助肩关节被动活动，促进肩关节最大限度恢复；此外，功能锻炼还为肩关节功能活动的恢复及预防复发提供了帮助[37]。本研究结果显示，试验组VAS评分明显低于对照组，且肩关节Constant-Murley评分、Lovett肌力分级标准量表评分、ADL量表评分均高于对照组，表明针刀闭合松解麻醉推拿术在缓解肩关节疼痛、恢复肩关节活动度、提高肩关节日常生活能力及肌力、改善患者生活质量等方面的治疗效果均优于口服双氯芬酸钠肠溶片治疗。但针刀闭合松解麻醉推拿术存在操作复杂、需住院治疗、费用稍高等不足。本研究纳入样本数量有限、观察周期较短，仍需要大样本多中心长期随访研究的进一步证实。

综上所述，针刀结合麻醉推拿术联合功能锻炼可有效缓解肩关节疼痛、松解粘连、促进肩关节功能恢复、提高肩关节日常生活能力及肌力、改善患者生活质量。