经腹超声及经阴道超声在剖宫产术后CSP中的诊断价值

郑卫，王佳旭

(河北北方学院附属第二医院功能科，河北 张家口 075100)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是位置特殊的异位妊娠，为剖宫产术的远期并发症。近年来，国内剖宫产率呈持续升高趋势，而剖宫产CSP发生率也随之升高，对孕妇健康和生命构成严重威胁，要求早期诊断，及时终止妊娠，降低产妇丧失生育能力的风险[1-2]。因此，准确诊断剖宫产CSP十分重要，而前提条件是探索实用、敏感的诊断方法。目前，彩色多普勒超声为临床诊断剖宫产CSP的最常用影像学工具，具有操作简单、价格低廉、视野广阔、患者无痛苦等特点，根据检查途径不同可分为经腹超声、经阴道超声、经腹联合经阴道超声等检查方式。其中经腹超声属于常规方法，存在较高的漏诊率和误诊率，经阴道超声保留了超声检查的优势，且提高了彩色多普勒超声诊断剖宫产CSP的准确性，但也存在一定弊端。经腹超声虽然有诸多缺陷，但操作简单、方便，容易被患者接受[3-4]。因此，本研究在CSP诊断中尝试应用经腹联合经阴道超声诊断方案，以期将两种诊断优势相结合，提高对CSP的诊断准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年12月河北北方学院附属第二医院诊治的疑似剖宫产CSP患者80例，年龄23～37岁，平均(27.8±1.1)岁；停经时间40～79 d，平均(61.7±6.6) d；临床表现：早孕反应21例，伴发腹部疼痛者26例，仅有下腹部疼痛症状者22例，停经伴不规则阴道流血23例，无任何症状者32例，部分患者早孕反应、停经后不规则阴道流血以及腹部疼痛症状往往重叠出现。所有患者均以清宫术后组织标本病理学检查作为金标准。

1.2方法 患者入院后均采用DC-8型彩色多普勒超声诊断仪(合肥三丰医疗器械有限公司生产)实行超声检查，将腹部探头频率设置为3.5 MHz，阴道探头频率为5～7.5 MHz。首先进行经腹超声检查，最后进行经阴道超声检查。若初步筛查为CSP，需观察并记录妊娠物大小、回声、形态、血流状态等。经腹超声检查前适量饮水，确保膀胱适度充盈，保持平卧位，持探头进行常规扫查。经阴道超声检查前，患者需排空膀胱，保持膀胱截石位，进行纵切面、横切面检查。根据患者病情、孕周、年龄等实施相应治疗方案。

1.3观察指标 ①3种超声检查方式的诊断效果：以清宫术后病理学结果为金标准，统计3种超声检查方式(判断标准为经腹超声或经引道超声任意一种检查结果为CSP阳性)诊断剖宫产CSP的灵敏度、特异度、准确度。②CSP类型诊断符合率：统计经腹联合阴道超声检查对不同类型剖宫产CSP的检出率。③超声影像学图像：观察阴道超声下不同类型CSP的影像学图像特征。④子宫前壁下段肌层厚度和阻力指数:治疗前后行经阴道超声检查，比较子宫前壁下段肌层厚度和阻力指数，以评估彩色多普勒超声在CSP治疗中的评估价值。

2 结 果

2.1经腹超声和经阴道超声检查对剖宫产CSP的诊断结果 经腹超声检查对于剖宫产CSP的诊断灵敏度、特异度、准确度分别为85.9%(55/64)、75.0%(12/16)、83.8%(67/80)，经阴道超声检查分别为89.1%(57/64)、81.3%(13/16)、87.5%(70/80)，经腹联合经阴道超声检查分别为93.8%(62/64)、96.9%(15/16)、96.3%(77/80)。经腹联合经阴道超声检查诊断剖宫产CSP的灵敏度、特异度、准确度均高于两者单独检测，见表1。

2.2经腹联合经阴道超声检查对剖宫产CSP类型的检出率 经腹联合经阴道超声检查对剖宫产CSP类型的检出率为92.2%(59/64)，与病理学检查结果(100.0%)比较，差异无统计学意义(χ2=3.330，P=0.068)，见表2。

2.3不同类型CSP阴道超声的影像学图像特征 孕囊型、不匀质包块型、混合型的CSP患者经阴道超声检查图像均清晰可辨。孕囊型周围基层血流信号丰富，肌层低回声结构变薄，孕囊在子宫峡部瘢痕处，呈现“泪滴样”改变，见图1a；不匀质包块型增大，局部检出混合不均质团块，妊娠物和前壁分界模糊，包块内外有丰富血流信号，呈“火海征”，见图1b；混合型GSP子宫峡部前壁下段切口存在混合回声团块，可见变形孕囊附着在下段切口，朝向宫腔内生长，包块内部和四周血流信号丰富，见图1c。

表1 经腹超声和经阴道超声检查对剖宫产CSP的诊断结果 (例)

CSP:子宫瘢痕妊娠

表2 经腹联合经阴道超声检查对于剖宫产CSP类型的检出率 (n=64)

CSP:子宫瘢痕妊娠

2.4治疗前后子宫前壁下段肌层厚度和阻力指数比较 CSP患者治疗后子宫前壁下段肌层厚度和阻力指数均大于治疗前(P<0.01)，见表3。

时间子宫前壁下段肌层厚度(mm)阻力指数治疗前3.86±1.110.45±0.11治疗后7.19±1.650.77±0.12 t值13.39615.726 P值<0.001<0.001

CSP:子宫瘢痕妊娠

3 讨 论

CSP是因受精卵着床时穿过剖宫产手术瘢痕部位的微小裂隙所致。近年来我国剖宫产率呈持续上升趋势，这与国家出台新的生育政策、女性生育年龄偏大、生育观念转变等因素相关，而在这一背景下，CSP发生率也随之升高，引起了相关学科研究人员的重视。因CSP患者的子宫峡部肌纤维不足，加上剖宫产术后留有的手术瘢痕，若CSP妊娠早期植入绒毛，需要以人工流产手术终止妊娠，但围手术期容易引起大出血，且一旦发作，控制出血的难度极大，这是妇产科医学工作者处理CSP最棘手的问题[5-7]。而避免上述情况的关键在于早期、准确的诊断，因此探索诊断CSP准确性、特异性、敏感性均较高的方法有重要的临床意义。

据报道，CSP可在孕5～6周时出现临床表现，而在孕16周时有临床症状者亦存在。CSP患者中40%左右在孕早期有少量、无痛性阴道出血，20%左右伴轻中度腹痛，还有40%早期可能无任何临床表现[8-9]。本研究80例疑似剖宫产CSP患者中有32例无任何临床表现，占比约为40%，与上述报道一致。从上述研究数据可知，CSP患者临床症状发作较晚或无临床表现均对早期诊断十分不利。因此，加强对CSP患者的筛查力度十分必要，同时还有必要研究科学、实用的诊断方法，从而早期发现CSP，便于临床医师及时采取合理的方法终止妊娠，以避免子宫切除、大出血等风险，改善CSP患者预后。

CSP:子宫瘢痕妊娠;a：孕囊型；b：不匀质包块型；c：混合型

现阶段，临床上对于CSP的诊断方法主要依靠综合诊断方法。磁共振成像、超声等均为CSP诊断较常用的影像学工具[10-11]。超声凭借诊断准确性高、操作简单等优势逐渐成为最基本的CSP诊断方法[12-13]。关于CSP的超声诊断方法尚无统一标准，主要诊断依据：①观察患者宫腔、宫颈管内是否存在孕囊；②孕囊前方、膀胱中间子宫肌层变薄；③孕囊在膀胱、子宫前壁中间；④矢状切面上孕囊处子宫前壁不连续[14-15]。若超声检查结果满足上述条件，即可确诊为CSP。超声检查包括经阴道、经腹两种检查方式。相较于前者，经阴道超声不受肥胖、肠道气体、体位等因素影响，可清晰观察子宫颈、子宫下段情况。因而经阴道超声检查的诊断准确性较高[16]。同时，阴道超声可与多普勒血流信号检查结果相结合，从而提高CSP诊断准确率，这主要由经阴道超声优势所决定：经阴道超声检查时设置的探头频率高，探头与盆底器官更接近，图像分辨率也较高，医师可清晰观察到孕囊下缘及前壁瘢痕，从而更加准确地判断两者的关系，加上多普勒血流信号检查，可降低假阳性误诊率[17]。但经腹部超声也有经阴道超声不具有的优势：经腹部超声检查便于医师观察子宫全貌，并有助于测量膀胱、孕囊之间的距离。因此，经腹联合经阴道超声检查成为超声诊断CSP的第三种途径，综合了经腹部超声、经阴道超声诊断的优势，进一步提高了对CSP的诊断准确性、特异性、敏感性。本研究结果显示，经腹联合经阴道超声检查诊断剖宫产CSP的灵敏度、特异度、准确度均高于两者单独检测。本研究采用经腹联合经阴道超声检查方法鉴别CSP类型，结果显示经腹联合经阴道超声检查方式对剖宫产CSP类型的检出率为92.2%，单一经阴道超声的影像学图像清晰，容易辨认，因而对剖宫产CSP的诊断准确度相对较高(87.5%)。本研究上述结果与胡娟等[18]研究结果(88.3%)高度一致。同时，李文娟[19]采取经腹联合经阴道超声诊断法，其诊断准确度为96.16%，本研究结果(93.8%)与此基本一致。可见，经腹联合经阴道超声检查方法在鉴别剖宫产CSP类型上的准确性较高，这对于医师合理制订治疗方案有一定辅助意义。经腹联合经阴道超声检查方法的作用不仅限于CSP诊断，还可用于治疗效果评估。本研究结果显示，CSP患者治疗后子宫前壁下段肌层厚度和阻力指数均大于治疗前(P<0.01)。于晓勇[20]对CSP患者行经腹联合经阴道超声检查，结果观察到患者治疗后的子宫前壁下段肌层厚度增加，病灶周围血流信号减少，阻力指数增大。本研究结果与上述研究结果[20]一致。表明，彩色多普勒超检查在评估CSP患者治疗效果上具有可行性。

综上所述，推荐剖宫产后CSP患者选择经腹联合经阴道超声检查，该联合超声检查方式有机结合了经阴道、经腹部超声检查的优势，不但准确性、特异性、敏感性进一步提高，且经阴道超声图像清晰、特征明显，有助于准确诊断CSP，还可用于指导临床治疗。