开腹与腹腔镜下腹膜透析置管治疗中老年尿毒症临床疗效对比

罗林峰

尿毒症是临床常见的慢性肾脏疾病，在我国，慢性肾脏病患病率达10.8%[1]。腹膜透析是临床治疗尿毒症的主要方法，具有良好疗效[2]，但临床对于腹腔镜下腹膜透析置管的有效性及安全性仍有较大疑虑。本研究以91 例实施腹透导管置入术的中老年尿毒症患者作为研究对象，对比传统开腹置管与腹腔镜下腹膜透析置管两种方式的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江中医药大学附属衢州市中心医院2012 年11 月—2017 年5 月实施腹透导管置入术的中老年尿毒症患者91 例。所有患者均符合美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组诊断标准[3]，确诊为慢性肾脏病5 期（终末期肾衰竭），年龄≥45 岁，均无腹部手术史。根据手术方法的不同将91 例患者分为对照组（53 例）和观察组（38 例）。本研究通过我院伦理委员会审核。所有患者及其家属均由参与本研究的医务人员告知研究内容，均知情同意。

2 方 法

2.1 治疗方法 术前完善所有患者血常规、尿常规、凝血功能、血压等检查，做好术前准备。送患者入手术室，建立静脉通道，做好心电监护。所有患者均处于仰卧位，常规消毒、铺巾。对照组采用传统开腹腹膜透析置管，具体如下：患者采用利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字H20059049）进行局部麻醉，在患者腹壁正中线左侧两指处与耻骨联合上缘约10cm 处的交点切开，钝性分离肌肉组织，暴露腹直肌后鞘，在腹膜处建立小口，采用无菌金属导丝置入腹膜透析导管（15F×42cm 双Cuff 直管），结扎、缝合腹膜。将内涤纶套包埋，并行皮下隧道，常规缝合切口。观察组采用腹腔镜下腹膜透析置管，具体如下：患者全麻，首先建立CO2气腹，并保持气腹压力在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，然后在脐部穿刺孔置入腹腔镜，探查患者腹腔情况，采用Seldinger法置入腹膜透析管（15F×42cm 双Cuff 直管），在脐部与耻骨联合下1 指前腹壁处采用2-0 Prolene 线缝合、固定腹膜透析管，并行皮下隧道。若腹膜透析管通畅，且无明显出血，则解除气腹、常规止血、缝合。所有患者腹膜透析管外接合接头及腹膜透析外管，均采用持续性不卧床腹膜透析，交换透析液频率为3～4 次/天，交换量为2L/次。手术过程中严密观察患者生命体征变化，术后监测患者各项体征恢复情况。

2.2 观察指标 （1）手术资料：从患者病案记录自制研究数据采集表，收集两组手术时长、术中出血量、术后住院时间。（2）术后并发症：观察两组术后6 个月腹膜炎、疝气、腹腔出血、导管移位、胸腹瘘、感染、管周腹透液渗漏等并发症情况。（3）术后转归情况：两组术后均采取门诊、电话、家访等方式随访，收集死亡、转血透、肾移植、转诊等转归情况。随访起始时间为手术当天，随访截止时间为2019 年6 月30 日。若患者出现死亡、转诊或失访等情况，则当日记为随访终止日期。（4）术后生存分析：生存时间为手术当天至末次随访时间或发生终止腹透终点事件的时间。截尾数据主要包括失访、死亡、转血透、肾移植、转诊等。绘制两组Kaplan-Meier 生存曲线图，比较两组第1、3、5 年生存率情况。

表1 两组中老年尿毒症患者基线资料比较

2.3 统计学方法 数据导入SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，应用t 检验，性别、并发症发生率等计数资料运用χ2检验，两组术后生存率采用Kaplan-Meier 法，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组中老年尿毒症患者基线资料比较 两组年龄、性别、血红蛋白、血浆白蛋白、血清尿素氮、血肌酐、血尿酸、三酰甘油、总胆固醇、原发病、合并症差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.2 两组中老年尿毒症患者手术资料比较 两组均成功实施腹透导管置入术，术中状态良好。观察组手术时长、术中出血量、术后住院时间均低于对照组（P＜0.05），见表2。

3.3 两组中老年尿毒症患者术后并发症情况 两组疝气、腹腔出血、胸腹瘘、感染及管周腹透液渗漏发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组腹膜炎、导管移位发生率均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组中老年尿毒症患者手术指标比较（）

表2 两组中老年尿毒症患者手术指标比较（）

注：对照组实施传统开腹置管；观察组实施改良腹腔镜下腹膜透析置管

3.4 两组中老年尿毒症患者转归情况 对照组随访时间为4 个月～6 年，平均随访（3.07±0.81）年。观察组随访时间为5 个月～6 年，平均随访（3.13±0.74）年。两组随访时间差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组53 例中有14 例死亡（占26.42%）、15 例转血透（占28.30%）、3 例肾移植（占5.66%）；死亡原因：感染致多脏器衰竭6 例、心血管意外7 例、肿瘤1 例；转血透原因：腹膜硬化1 例、腹膜炎8 例、疝气2 例、容量控制差4 例。观察组38 例中有6 例死亡（占15.79%）、9 例转血透（占23.68%）、1 例肾移植（占2.63%）；死亡原因：感染致多脏器衰竭2 例、心血管意外4 例；转血透原因：腹膜硬化1 例、胸腹瘘1 例、腹膜炎3 例、疝气2 例、容量控制差2 例。观察组死亡和转血透占比低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.061、4.173，P=0.024、0.041）；两组肾移植占比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组中老年尿毒症患者术后并发症发生率比较[例（%）]

3.5 两组中老年尿毒症患者术后生存分析 采用Kaplan-Meier 法分析两组术后生存率情况，对照组术后第1、3、5 年术后生存率分别为82.73%、78.92%、66.73%。观察组术后第1、3、5 年术后生存率分别为85.52%、79.57%、79.51%。观察组术后5 年生存率高于对照组（χ2=5.124，P=0.024），见图1。

图1 两组中老年尿毒症患者Kaplan-Meier 分析法生存曲线

4 讨论

中老年尿毒症患者大多合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病[4]，同时因患者年龄较大，各器官功能衰退，导致腹膜透析难度增加，且易产生术后并发症，影响患者术后预后效果。本研究中，79.25%患者合并高血压，28.30%合并糖尿病，24.53%合并高尿酸血症，部分合并冠心病、脑梗死及肿瘤，上述疾病均复杂多变，导致患者术后更易发生并发症。

在20 世纪90 年代，腹腔镜下腹膜透析置管已在尿毒症患者中开展，临床疗效确切，但对于中老年尿毒症患者，因患者术前合并症多，同时术中建立CO2气腹可能对患者心肺功能、血流动力学稳定等存在不利影响，使腹腔镜下腹膜透析置管在基层医院应用受限。我院将腹腔镜下腹膜透析置管进行改良，采用腹壁悬吊法，并优化手术流程、简化操作步骤，强化手术医师操作熟练程度，使本研究观察组手术时长缩短至（40.60±12.74）min，减少手术给患者带来的创伤，同时避免长时间建立CO2气腹造成患者高碳酸血症对其内环境稳态的影响。

导管移位是传统开腹腹膜透析置管常见的特征性并发症，严重影响患者术后效果，可能导致患者暂时放弃腹膜透析治疗，而采取血液透析或重新置管可能对患者心理、生理带来严重负担。本研究中，观察组采用腹壁悬吊法将腹膜透析管末端固定在盆腔前壁（U 型固定），减少透析管扭曲和阻塞。本研究发现，观察组无一例发生导管移位，与Qiao 等[5]研究类似（P＜0.05）。结果表明，腹腔镜下腹膜透析置管可减少导管移位的发生，可能是腹腔镜可清晰的显示置管视野，定位精准，减少腹膜透析管扭曲、阻塞，进而降低导管移位的风险。另外，本研究发现观察组腹膜炎发生率低于对照组。结果表明，腹腔镜下腹膜透析置管可降低腹膜炎发生风险，可能是腹腔镜为微创手术，手术对机体的刺激小，损伤程度较低，感染风险低，进而减少腹膜炎的发生。腹腔镜下腹膜透析置管在脐部及腹直肌置入Trocar 或穿过穿刺针时是非可视化操作，易导致小血管及皮下组织受损，发生术后出血。本研究中，观察组有4 例患者出现上述术后出血，采用压迫或止血药后均成功止血。

本研究纳入治疗的患者均为中老年人，具有高血压、糖尿病等多种合并症，术后恢复时间较其他较低年龄段患者延长，但本研究发现观察组术后住院时间低于对照组（P＜0.05），结果表明，腹腔镜下腹膜透析置管能缩短患者住院时间，提高患者治疗效率，可能是腹腔镜下腹膜透析置管创伤小，恢复效果好，使患者住院时间缩短。随访期间共有20 例患者死亡，死亡主要原因为心血管意外及感染致多脏器衰竭，可能是本研究入选患者均为中老年患者，其合并症较多有关。本研究发现，观察组术后5 年生存率高于对照组（P＜0.05）。结果表明，腹腔镜下腹膜透析置管可提高中老年尿毒症患者术后5 年生存率，可能是腹腔镜下腹膜透析置管可减少导管移位、腹膜炎等严重并发症的发生，提高患者术后效果。同时，该术式创伤小、费用较低，对患者生理、心理及社会功能影响较小，促进患者康复。

综上所述，腹腔镜下腹膜透析置管可降低并发症发生风险，缩短住院时间，临床疗效确切。