酒依赖患者风险决策功能损害和危险因素分析

郑天生 章小琳 冯 伟 郑 克 叶敏捷

酒依赖是长期反复饮酒形成对酒的渴望的成瘾行为和心理状态。世界卫生组织估计，中国酒滥用和依赖发生率男、女性分别为9.3%和0.2%[1]，终生患病率是9.0%（酒精滥用/依赖=4%/5%）[2]。酒依赖患者认知功能普遍受损，包括信息加工速度缓慢、学习能力、决策能力下降[3-4]。决策是人类认知加工的高级形式，是个体在有风险或者是不确定的环境下，寻找最佳方案的能力，这是个体选择和决断的过程[5]。目前对酒依赖患者决策功能的研究较少，本研究通过决策任务来测评酒依赖患者的风险决策特点及其危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013 年11 月—2014 年4 月期间在浙江省温州市第七人民医院和温州康宁医院住院的酒依赖患者30 例。酒依赖组开始饮酒年龄（20.42±4.80）年，成瘾年龄（30.42±6.93）年，成瘾时间（13.26±8.66）年，入院次数（3.26±3.74）次。健康对照组为同期健康志愿者，来自浙江省温州市第七人民医院的护理工人及患者家属，共30 名。两组均自愿签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：①年龄30～60岁，性别不限；②由两名精神科主治医师及以上诊断符合《美国精神障碍分类与诊断标准（第4 版）》（DSM-IV）酒精所致依赖综合征的诊断标准[6]；③治疗5～15 天内，躯体戒断症状基本消失，开始脱瘾维持期治疗；④有一定阅读能力，能配合完成研究。（2）排除标准：①脑部病变患者；②患者的主要诊断或共病诊断为精神分裂症、分裂情感性精神障碍、双相情感障碍或痴呆；③伴有严重的躯体疾病患者；④入组1 个月内服用苯二氮卓类药物；⑤成瘾性药物滥用。

1.3 观察指标 两组均接受情绪量表测试。（1）宗氏焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]：反映测试者焦虑的主观感受，共20 条项目，分4 级评分，用粗分乘以1.25 取整数部分为标准分。按照中国常模结果，轻度焦虑为50～59 分，中度焦虑为60～69分，重度焦虑为70 分以上。（2）宗氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[7]：能直观反映个体的主观抑郁感受，共20 条项目，4 级评分，标准分为总粗分乘以1.25 所得的整数部分。我国以SDS 标准分≥50 分为有抑郁症状，≥73 分为重度抑郁。（3）爱荷华赌博任务（iowa gambling task，IGT）[8]：由Iowa大学的Bechara 所提出的一种模拟现实生活的决策试验方法。IGT 是一种纸牌游戏，里面有A、B、C、D四种纸牌。A 牌中出现损失的频率多但数额小，B 牌中出现损失的频率少但数额多；C 牌和D 牌同理。从长远来看，A、B 是不利牌，C、D 是有利牌。将试验划分为5 个模块，每个模块20 次。每20 次即一个模块完成后洗牌一次。净分数=（C+D）-（A+B），冒险分数=（A+B）/（A+B+C+D）。比较选择不利牌次数及其在不同模块中的变化趋势，衡量个体决策风险偏好水平。被试选择亏损牌越多，其决策冲动性越强，风险偏好越高。（4）骰子博弈测试（game of dice task，GDT）[9]：常用于风险明确情境下的决策测评。被试者每次从不同的四个选项（数字组合）中选择一项，电脑会随机掷出一个虚拟的骰子，并判断被试的选择与掷出的骰子是否相符，共18 次。选择一个或两个数字组合赢的概率＜0.5，是高风险选项，其高奖惩低胜率可以称为骰子安全选项；选择三个或四个数字组合赢的概率＞0.5，是低风险选项，其低奖惩高胜率可以称为骰子风险选项。任务目标是获取尽可能多的赢利。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0 软件包进行统计处理，计量资料用均数±标准差（） 表示，采用两样本独立t 检验，非参数用χ2检验，爱荷华赌博任务中的多模块采用两因素重复测量方差分析。决策功能影响因素分析采用Pearson 相关分析和多元线性回归。检验效能α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 酒依赖组30 例，男26 例，女4 例；年龄（42.82±7.35）岁；受教育年限（7.97±3.40）年。健康对照组30 名，男25 名，女5 名；年龄（43.93±7.28）岁；受教育年限（7.51±2.40）年。两组性别、年龄、受教育年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05），人口学特征均衡可比。

2.2 两组SAS 和SDS 结果比较 酒依赖组患者SAS 和SDS 分值均高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组IGT 结果比较 酒依赖组患者IGT 净分数为负数，表示选择有利牌数明显低于不利牌数，而健康对照组是正数，显示有利牌数大于不利牌数，两组净分数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组冒险分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 酒依赖组患者和健康对照组受试者情绪量表评分比较（分，）

表1 酒依赖组患者和健康对照组受试者情绪量表评分比较（分，）

注：SAS 为宗氏焦虑自评量表；SDS 为宗氏抑郁自评量表

表2 酒依赖组患者和健康对照组受试者IGT 结果比较（分，）

表2 酒依赖组患者和健康对照组受试者IGT 结果比较（分，）

注：IGT 为爱荷华赌博任务

IGT 试验分为五个模块，酒依赖组和健康对照组在第一至第四模块的冒险分数上无差异（P＞0.05），在第五模块中，酒依赖组得分高于健康对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

进一步把五个模块上的冒险得分进行两因素重复测量方差分析，显示组内主效应不显著（F=0.774，P=0.489）；组间主效应显著（F=0.143，P＜0.01）；组内和组间交互作用显著（F=0.033，P=0.030）。

2.4 两组GDT 结果比较 酒依赖组选择安全骰子数低于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。酒依赖组选择风险骰子数高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

2.5 风险决策的影响因素分析 Pearson 相关分析显示，在30 例酒依赖患者中，受教育年限与IGT 中的净分数呈正相关（r=0.563，P＜0.05），成瘾时间与GDT 中的风险选项呈正相关（r=0.491，P＜0.05）；SDS与GDT 中的风险选项呈正相关（r=0.364，P＜0.05）。

把IGT 和GDT 作为因变量，根据相关分析把性别、年龄、受教育年限、SAS 总分、SDS 总分、持续饮酒时间、成瘾时间、入院次数作为自变量，进行逐步多元线性回归分析。结果显示，IGT 净分数的影响因素是SDS 总分、受教育年限、SAS 总分（方程R2=0.614，F=13.228，P＜0.01）；IGT 冒险分数的影响因素是年龄、受教育年限和入院次数（方程R2=0.664，F=16.461，P＜0.01）；GDT 风险选项的影响因素是成瘾时间（方程R2=0.219，F=7.559，P=0.011）。

表3 酒依赖组患者和健康对照组受试者在IGT 五个模块上冒险分数比较（分，）

表3 酒依赖组患者和健康对照组受试者在IGT 五个模块上冒险分数比较（分，）

注：IGT 为爱荷华赌博任务

表4 酒依赖组患者和健康对照组受试者GDT 结果比较（）

表4 酒依赖组患者和健康对照组受试者GDT 结果比较（）

注：GDT 为骰子博弈测试

3 讨论

IGT 是一种非常有效的用于模拟现实情境的决策任务，可以很好地检测个体是否存在只考虑回报而不估计风险因素的倾向。研究发现，IGT 证实成瘾患者由于腹内侧前额叶皮质受损，在具体情境中常常采取更加冲动的决策任务，这与本研究结果基本一致[10]。酒依赖组在净分数上呈现负数，明显差于健康对照组（P＜0.05），可见酒依赖患者更倾向于选择不利牌，更容易做出风险决策。李秀丽等[11]研究表明，典型风险寻求个体在爱荷华赌博任务中倾向于更多地选择不利纸牌，其任务成绩显著差于典型风险回避型个体。

本研究中酒依赖组倾向选择不利牌，与预期效果相一致。对IGT 五个模块的重复方差分析发现，区组的主效应不显著（P＞0.05），各水平之间无差异。但被试内因素区组与被试间因素区组的主效应显著（P＜0.05）。说明健康对照组经过几个模块的练习以及思考之后，更多地选择了有利牌，朝着低风险低收益的方向上前行，做出低风险有利决策；而酒依赖组则不能进行模块学习，只注重眼前利益，更多地选择高风险的不利牌，缺乏全局观。酒依赖患者冒险敢为，行为冲动，缺乏长远打算，为眼前利益甘冒巨大风险，难以在失败中吸收经验，学习反思能力差。酒依赖者的核心特征是丧失自我控制和不顾后果的强迫性饮酒，并且不能从严重酗酒的结果反馈中来改变选择偏好，跟本研究所得结果吻合[12]。

GDT 是Bechara 在IGT 的基础上设计的一个有明确风险的决策情景模拟。在风险和概率都明确的情况下，患者经过几次的探索，便会发现这个规律。在本研究GDT 测试中，发现两组骰子安全得分上差异有统计学意义：酒依赖组更多选择高风险的骰子组合，健康对照组更多选择安全低风险的骰子组合（P＜0.05）。可见在有明确风险的情况下，酒依赖患者行为仍具有冲动性和不计后果，无法考虑全局和利益最大化，他们更多着眼于眼下的高利益——“即刻满足”，而对自己的“有害行为”（高风险行为）缺乏正确的认识，雷同于酒依赖者对酒精的有害使用[13]。表明酒依赖者表现出一定的决策障碍，其更易做出高风险的决策，表现出奖励网络，认知控制网络和默认网络的异常激活[14]。

从本研究的相关分析和回归分析结果中发现，受教育程度与IGT 净分数成正相关，成瘾时间、抑郁程度与酒依赖患者的GDT 风险评分成正相关（P＜0.05）。这提示受教育程度越高，越能控制风险，选择更多有利牌，可以说教育是风险决策的保护因素，这与艾霞等[15]的研究相一致。开始饮酒年龄和持续饮酒年龄越早、成瘾时间越长、抑郁越严重越倾向于做出高风险的决定。在临床上我们也经常能够发现酒依赖患者反应缓慢，记忆力差，注意力不集中等认知功能损害表现[16-17]，决策功能也属于认知功能的一部分，离不开反应能力、注意力等的共同通路[18]。我们推测随着成瘾时间延长和抑郁程度的加重可能对酒依赖患者的决策功能造成受损，而受教育可以对决策功能起到保护作用。