单支架与双支架术式分支球囊保护策略对冠状动脉前降支分叉病变患者的疗效比较研究

马敏，何丹

冠心病病死率及致残率在全球范围内居于各类疾病之首，经皮冠状动脉介入治疗是该病最直接有效的治疗手段[1]。研究表明，受斑块“铲雪”效应影响，冠状动脉分叉病变术后心血管不良事件及再狭窄发生率高于非分叉病变[2]。因此选择合适的分叉病变的边支保护策略一直是临床关注的重点。目前，已有较多研究在分叉病变患者的介入治疗中实施简单和复杂策略的效果进行观察，但关于真性分叉病变应用分支球囊保护策略的远期随访报道较少[3]。不同部位和类型的分叉病变特点不同，因此治疗策略也有相应差异[4]。冠状动脉前降支分叉病变发生率较高[5]，因此本研究旨在比较不同球囊保护策略对冠状动脉前降支分叉病变患者的影响，以期为冠状动脉前降支分叉病变的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2018年1月都江堰市医疗中心收治的冠状动脉前降支真性分叉病变患者260例，根据分支球囊保护策略分为观察组（n=108）和对照组（n=152）。观察组患者中男61例，女47例；年龄53～72岁，平均年龄（62.8±8.1）岁；SYNTAX评分（22.4±7.0）分；冠心病类型：不稳定型心绞痛96例，稳定型心绞痛12例；合并症：高血压57例，糖尿病38例，高脂血症69例。对照组患者中男89例，女63例；年龄51～73岁，平均年龄（63.3±9.8）岁；SYNTAX评分（22.7±7.3）分；冠心病类型：不稳定型心绞痛123例，稳定型心绞痛29例；合并症：高血压72例，糖尿病51例，高脂血症98例。两组患者性别（χ2=0.111，P=0.739）、年龄（t=0.449，P=0.654）、SYNTAX评分（t=0.332，P=0.740）、冠心病类型（χ2=3.018，P=0.082）、高血压发生率（χ2=0.739，P=0.390）、糖尿病发生率（χ2=0.075，P=0.784）、高脂血症发生率（χ2=0.009，P=0.923）比较，差异无统计学意义。本研究经都江堰市医疗中心医学伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）成功行经皮冠状动脉介入治疗者；（2）按照Medina分型，冠状动脉造影结果显示前降支真性分叉病变，其他部位未发现真性分叉病变者；（3）主支病变血管、边支病变血管直径≥2.5 mm，对角支开口狭窄率≥50%，且主支血管狭窄率≥70%；（4）植入支架均为药物洗脱支架者；（5）观察组患者的分叉部位对角支采用球囊保护，需要时可采用对吻球囊扩张或球囊预扩张。

1.2.2 排除标准 （1）年龄>80岁；（2）期望寿命<12个月；（3）既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史者；（4）术前24 h合并ST段抬高型心肌梗死者；（5）合并恶性肿瘤、重症感染等恶性疾病者；（6）重要脏器功能不全者。

1.3 治疗方法 所有患者对症治疗，积极控制高血压、糖尿病及高脂血症等基础疾病，择期行经皮冠状动脉介入治疗。两组患者经皮冠状动脉介入治疗前口服氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司生产，生产批号：AA20150102、AA20161207）75 mg/次，阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，生产批号：J20080078）100 mg/次，1次/d；经皮冠状动脉介入治疗后继续服用12个月以上，阿司匹林终身服用。

1.3.1 观察组 观察组患者采用单支架术式分支球囊保护策略，具体如下：采用多体位冠状动脉造影探查前降支血管狭窄、夹角及直径大小等情况，根据结果选取适宜导丝植入主分支远端，主支血管植入支架，观察分支开口狭窄程度，若未明显狭窄，或TIMI血流3级且患者无明显症状，不需特殊处置；若分支狭窄程度加重，前向TIMI血流<3级，选取合适大小球囊，交换导丝后行球囊对吻。

1.3.2 对照组 对照组患者采用双支架术式分支球囊保护策略，具体如下：冠状动脉造影结果为主支与分支血管直径相近且夹角<70°时采用Culotte技术植入，先将支架植入分支血管，近端部分稍微突入主支血管，将导丝穿至主支血管远端，充分扩张网眼，将第二枚支架植入主支血管覆盖病变部位，再将导丝经主支支架网孔穿至分支远端，主支支架内行球囊对吻扩张。主支与分支血管夹角近90°时采用T支架技术植入，首先植入分支支架并覆盖分支开口，后植入主支支架，导丝经主支架网眼穿至分支远端，主支与分支支架行支架内球囊对吻。对病变局限于重要性相近的两个分支血管，主支血管未受累且近远端直径梯度>1 mm时采用V支架术植入，选取合适的支架植入主支与分支血管，要求完全覆盖分支血管开口病变，对齐近端标志后扩张，行支架内球囊对吻。

经皮冠状动脉介入治疗成功标准[6]：分叉病变术后冠状动脉造影显示狭窄程度<30%，TIMI血流3级；观察组患者对角支开口未闭塞且狭窄程度低于术前，TIMI血流3级，未发现血栓或前向血流限制性夹层发生；对照组患者对角支支架植入处狭窄率<50%。

1.4 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、球囊使用数量、支架植入数量、导丝使用数量、对比剂用量。（2）观察两组患者术中分支血管慢血流、血流限制性夹层/分支血管闭塞及术后心肌梗死，心肌酶谱增高，主支、分支血管TIMI血流3级发生率。（3）出院后开始随访，截至2019年8月，记录两组患者不良心脑血管事件，包括再发心绞痛、主分支血管再狭窄、非致死性心肌梗死、再狭窄程度发生情况。（4）随访过程中，患者病变血管再狭窄达到再次血运重建标准时，尽早实施手术，并记录两组患者靶血管再次血运重建方式，包括经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、球囊使用数量、支架植入数量、导丝使用数量、对比剂用量 观察组患者手术时间短于对照组，球囊使用数量、支架植入数量、导丝使用数量、对比剂用量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.2 术中分支血管慢血流、血流限制性夹层/分支血管闭塞及术后心肌梗死，心肌酶谱增高，主支、分支血管TIMI血流3级发生率 两组患者术中分支血管慢血流、血流限制性夹层/分支血管闭塞发生率及术后心肌梗死，心肌酶谱增高，主支、分支血管TIMI血流3级发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表2）。

表1 两组患者手术时间、球囊使用数量、支架植入数量、导丝使用数量、对比剂用量比较（±s）Table 1 Comparison of operative time，and number of balloons，stents，guide wires and amount of contrast agent used between the two groups

表1 两组患者手术时间、球囊使用数量、支架植入数量、导丝使用数量、对比剂用量比较（±s）Table 1 Comparison of operative time，and number of balloons，stents，guide wires and amount of contrast agent used between the two groups

（min）球囊使用数量（个）支架植入数量（枚）导丝使用数量（个）对比剂用量（ml）对照组 152 50.1±5.9 4.1±1.0 2.5±1.0 2.6±0.8 184±44观察组 108 42.1±5.4 3.2±0.5 1.9±0.8 2.2±0.4 158±49 t值 11.277 8.403 5.606 5.241 4.415 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001组别 例数 手术时间

表2 两组患者术中分支血管慢血流、血流限制性夹层/分支血管闭塞及术后心肌梗死，心肌酶谱增高，主支、分支血管TIMI血流3级发生率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of intraoperative slow flow within the side branch，dissection of the anterior descending artery with impaired blood flow / side branch occlusion，postoperative myocardial infarction，increased cardiac enzyme profile，and TIMI blood flow grade 3 of main and side branches between the two groups

2.3 不良心脑血管事件 两组患者再发心绞痛、主分支血管再狭窄、非致死性心肌梗死发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者再狭窄程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。

2.4 靶血管再次血运重建方式 两组患者再次行经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术率比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表4）。

表3 两组患者不良心脑血管事件发生率比较Table 3 Comparison of postoperative adverse cardiovascular and cerebrovascular events between the two groups

表4 两组患者靶血管再次血运重建方式比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of the methods used for target vessel revascularization between the two groups

3 讨论

冠状动脉真性分叉病变是目前冠心病介入治疗面临的重点和难点，特别是“铲雪”效应可能进一步加重分支血管闭塞及狭窄[7]。有研究发现，分叉嵴移位也对真性分叉病变的介入治疗效果影响较大[8]。真性分叉病变不仅累及分叉部位主支血管，边支开口也会发生病变。目前研究认为，分叉病变的边支血管供血范围较大且直径在2.5 mm以上时应同时给予保护措施[9]。分支球囊保护是由拘禁导丝技术拓展而来的分支血管保护手段。研究表明，分支球囊保护术成功率较高，可有效减少真性分叉病变患者不良心脑血管事件的发生，有利于改善患者预后[10]。与单纯导丝保护作用相比，将球囊放置在分支开口占据的空间更大，处理主支血管时斑块移位可能性减小[11]。同时，在分支血管受累程度较重时，可利用球囊适当改变分叉角度，有助于导丝交换。LEE等[12]研究证实，分支血管血流受限时可通过低压力扩张球囊重建血流，不良心血管事件发生率明显降低。但目前关于不同球囊保护策略对冠状动脉前降支分叉病变患者的影响尚存在争议。

本研究结果显示，观察组患者手术时间短于对照组，球囊使用数量、支架植入数量、导丝使用数量、对比剂用量低于对照组，与文献报道结论一致[13]。可能是因双支架植入支架数量多，操作较为复杂，导致手术时间延长、导丝使用数量和对比剂用量也随之增多。本研究结果显示，两组患者术后主支、分支血管TIMI血流3级发生率间差异无统计学意义，表明不同球囊保护策略对冠状动脉前降支分叉病变患者即刻手术效果相近，与既往文献报道结论相符[13]。有研究表明，采用金属裸支架时单支架术式分支球囊保护策略安全性更高，双支架术式分支球囊保护策略可导致支架内血栓及再狭窄发生率增高，心肌梗死风险也明显升高，而采用药物洗脱支架时，上述分支球囊保护策略治疗时支架内再狭窄发生率均较低[13]。在血管直径较大的真性分叉病变时可采用双支架术式球囊保护策略[14]，但较高的支架内血栓及心肌梗死风险仍限制双支架术式分支球囊保护策略的应用[15]。本研究中均为药物洗脱支架，两组患者术后心肌梗死、心肌酶谱增高、再发心绞痛、主分支血管再狭窄、非致死性心肌梗死发生率比较间无统计学差异，观察组患者再狭窄程度高于对照组，提示与双支架术式分支球囊保护策略比较，单支架术式分支球囊保护策略可增加冠状动脉前降支分叉病变患者的血管狭窄程度，而OSAWA等[16]研究认为，一定程度的分支血管狭窄并不能确定导致功能性缺血的发生，应通过血流储备分数及血管内超声等手段综合判断治疗策略的选择。本研究结果还提示不同球囊保护策略未增加冠状动脉前降支分叉病变患者的不良心脑血管事件，球囊保护策略的效果均确切，但与既往研究结果存在差异，可能与术者对分支再狭窄及支架内血栓形成风险的高度重视有关。本研究中采用氯吡格雷与阿司匹林联合进行抗血小板聚集治疗，预防血栓形成及再狭窄发生；并利用球囊对吻扩张，或预扩张有效保证支架植入效果；利用血管内超声等技术，确保支架贴壁及分支开口覆盖良好。

真性分叉病变患者边支血管血供范围及血管直径较大，单纯应用导丝保护边支血管可能因斑块移位发生闭塞或狭窄加重[17]。既往研究显示，血管狭窄率>41.4%的采用单支架术式球囊保护策略患者需转为双支架术式球囊保护策略，其中心肌梗死发生率更高达9.1%[18]。但本研究中术中血管慢血流、血流限制性夹层/分支血管闭塞、再次行经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术率均较低，且两组间比较无差异，表明不同球囊保护策略可有效改善患者中“铲雪”现象。但需要指出的是，本研究中观察组患者边支球囊扩张时主要采用低压球囊扩张，不追求完美的边支保护效果。NAKAJIMA等[19]研究显示，对发生分支血管闭塞或血流受限的患者，单支架术式球囊保护策略也可通过T支架术、对吻球囊扩张等迅速进入血管进行调整。本研究在治疗中也发现，即使发生边支血管闭塞或夹层也可迅速得到有效处置。

综上所述，单支架及双支架术式分支球囊保护策略对冠状动脉前降支真性分叉病变患者的效果较好，且与双支架术式比较，单支架术式可缩短患者手术时间，减少球囊使用数量、支架植入数量、导丝使用数量及对比剂用量，但会增加患者再狭窄程度。但本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，结论有待多中心、大样本量及前瞻性研究加以验证。

作者贡献：马敏、何丹进行文章的构思与设计，结果的分析与解释；马敏进行研究的实施与可行性分析，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；何丹进行数据收集、整理、统计学处理。

本文无利益冲突。