血浆致动脉粥样硬化指数与2型糖尿病患者并发冠心病及其冠状动脉狭窄程度的关系研究

王露朝，柴小奇，陈玉军，李子杰

近年随着我国人口老龄化进程加剧，心血管疾病发病率也逐年升高。据统计，2016年估算我国心血管疾病患病人数达2.9亿，因心血管疾病住院费用超过705亿元，其病死率将明显高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上，尤其是农村心血管疾病病死率高于城市[1]。研究表明，糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，是心血管疾病的等危症[2]。我国心脏调查结果显示，冠心病住院患者糖尿病发病率为52.9%，糖调节受损发病率为24.0%，糖代谢异常发病率为76.9%[3]。血脂代谢紊乱、炎性反应是动脉粥样硬化的重要发病机制，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）已证实是冠心病的独立危险因素及其主要干预靶点，但对于2型糖尿病患者，血脂异常仍是临床血脂管理的难点[4-6]。2型糖尿病患者通常表现为LDL-C水平正常或轻度升高，小而密LDL-C（sd-LDL-C）颗粒数量增加，三酰甘油（TG）水平升高，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降[4，7]。血浆致动脉粥样硬化指数（AIP）是TG与HDL-C比值的对数转换值，与LDL-C颗粒直径密切相关，其可间接反映sd-LDL-C颗粒大小，进而反映动脉粥样硬化与抗动脉粥样硬化因素间的平衡[8-10]。目前关于AIP与2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉病变的关系鲜有报道。本研究旨在探讨AIP与2型糖尿病患者冠心病发生情况及冠状动脉狭窄程度的关系，为临床2型糖尿病血脂管理提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2018年10月汉中市中心医院行冠状动脉造影检查的2型糖尿病患者501例。纳入标准：（1）具有明确糖尿病病史且疑似冠心病患者；（2）接受冠状动脉造影检查者。排除标准：（1）近12周内服用他汀类药物者；（2）未接受空腹血糖（FBG）及血脂指标检测者；（3）合并严重肝肾功能不全、甲状腺功能异常及肿瘤者；（4）既往行冠状动脉旁路移植术、冠状动脉支架植入术者。根据冠状动脉狭窄程度将所有患者分为对照组114例（未合并冠心病）、低危狭窄组203例和高危狭窄组184例。本研究经汉中市中心医院医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 由经验丰富的两位医师应用飞利浦FD-20平板探测器血管造影系统采用Judkin技术经桡动脉或股动脉进行冠状动脉造影，将冠状动脉直径狭窄≥50%、血管直径≥1.5 mm的血管进行网络软件评分（www.syntax score.com），最终结果为两位医师syntax积分平均值，若两位医师syntax积分相差2分，最终结果则与第三位医师共同商议后决定。将syntax积分≤22分视为低危冠状动脉狭窄，syntax积分>22分视为高危冠状动脉狭窄[11]。另由检验科医师采用全自动血细胞分析流水线、全自动生化免疫分析流水线分析患者空腹9 h实验室检查指标〔包括总胆固醇（TC）、TG、HDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、LDL-C、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、FBG、糖化血红蛋白（HbA1c）、AIP〕。

1.3 观察指标 记录三组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、高血压、吸烟史、实验室检查指标及syntax 积分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料分析采用χ2检验；以性别（赋值：男=1，女=0），高血压（赋值：无=0，有=1），吸烟史（赋值：无=0，有=1）及年龄、BMI、TC、TG、HDL-C、non-HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、FBG、HbA1c、AIP（赋值均为实测值）为自变量，2型糖尿病患者冠心病发生情况（赋值：未发生=0，发生=1）、2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度（赋值：低危=0，高危=1）为因变量，分别采用单因素及多因素Logistic回归模型分析2型糖尿病患者并发冠心病、2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析AIP对2型糖尿病并发冠心病及冠状动脉狭窄程度的预测价值，曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床资料比较 三组患者性别、年龄、高血压发生率、吸烟史、FBG比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患 BMI、TC、TG、HDL-C、non-HDL-D、LDL-C、ApoA1、ApoB、HbA1c、AIP比 较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中高危狭窄组患者BMI、TC、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP高于对照组，HDL-C、ApoA1低于对照组，BMI、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、AIP高于低危狭窄组，差异有统计学意义（P<0.05）；低危狭窄组患者TC、HbA1c、AIP高于对照组，HDL-C、ApoA1低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.2 2型糖尿病患者并发冠心病影响因素的单因素及多因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，TG、HDL-C、non-HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、HbA1c、AIP是2型糖尿病患者并发冠心病的影响因素（P<0.05，见表2），进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，HDL-C、non-HDL-C、LDL-C、ApoA1、HbA1c、AIP是2型糖尿病患者并发冠心病的独立影响因素（P<0.05，见表3）。

表1 三组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data in the three groups

2.3 2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度影响因素的单因素及多因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，TG、non-HDL-C、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP是2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的影响因素（P<0.05，见表4），进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，TG、non-HDL-C、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP是2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的独立影响因素（P<0.05，见表5）。

2.4 预测价值 ROC曲线显示，AIP预测2型糖尿病患者并发冠心病的ROC AUC为0.722〔95%CI（0.672，0.772）〕，大于non-HDL-C的0.708〔（95%CI（0.657，0.759）〕及LDL-C的0.641〔（95%CI（0.588，0.694）〕，差异有统计学意义（Z值分别为2.15、5.37，P<0.05，见图1、表6）；AIP预测2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的ROC AUC为0.718〔95%CI（0.668，0.768）〕，大于non-HDL-C的0.692〔95%CI（0.640，0.744）〕及LDL-C的0.606〔95%CI（0.549，0.662）〕，差异有统计学意义（Z值分别为2.01、7.32，P<0.05，见图2、表7）。

3 讨论

糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，其是以血糖水平升高为特征的一组代谢性疾病，高血糖可加速动脉内皮细胞功能障碍，导致血管内膜增生，致使动脉血管管腔狭窄，同时胰岛素抵抗可影响患者血压、血脂，进一步加重动脉粥样硬化[5-6]。研究表明，冠心病住院患者糖尿病发病率为52.9%，而糖尿病患者心血管疾病发生风险是非糖尿病患者的2～4倍[3，12]。JENSEN等[13]研究表明，糖尿病患者心肌梗死发生率及病死率高于非糖尿病患者。CCMR-3B研究[14]表明，我国2型糖尿病患者同时合并血压、血脂升高者占29.8%，其中血糖、血脂和血压均达标者仅占5.6%，合并冠心病者占14.6%，合并脑血管疾病者占10.1%。本研究结果显示，三组患者高血压发生率均较高。因此综合管理血糖、血脂、血压对改善2型糖尿病患者预后具有重要的临床意义，若能设定一个综合性临床指标，势必可极大程度改善目前的临床状态。

表2 2型糖尿病患者并发冠心病影响因素的单因素Logistic回归分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

表3 2型糖尿病患者并发冠心病影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

表4 2型糖尿病并冠心病患者冠状动脉狭窄程度影响因素的单因素Logistic回归分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

表5 2型糖尿病并冠心病患者冠状动脉狭窄程度影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

表6 AIP、LDL-C、non-HDL-C对2型糖尿病患者发生冠心病的预测价值Table 6 Predictive value of AIP，LDL-C and non-HDL-C on coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

表7 AIP、LDL-C、non-HDL-C对2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的预测价值Table 7 Predicting value of AIP，LDL-C and non-HDL-C on the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

图1 AIP、LDL-C、non-HDL-C预测2型糖尿病患者并发冠心病的ROC曲线Figure 1 ROC curve of AIP，LDL-C，non-HDL-C in predicting coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

图2 AIP、LDL-C、non-HDL-C预测2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的ROC曲线Figure 2 ROC curve of AIP，LDL-C，non-HDL-C in predicting the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

AIP是预测血浆动脉粥样硬化的重要指标，与LDL-C颗粒直径大小呈反比[15]。2001年DOBIASOVA等[8]首次提出AIP可作为血浆动脉粥样硬化的生物学标志物。相关研究表明，AIP与肥胖、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗、代谢综合征、慢性闭塞病变、急性冠状动脉事件等密切相关[10，16-17]。万进东等[18]研究表明，AIP是早发急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后1年全因死亡的独立预测因子。左红等[19]研究表明，HbA1c升高是糖尿病并发血管疾病的独立危险因素；另有研究表明，AIP是2型糖尿病患者胰岛素抵抗的独立预测因子[20]，因此AIP可潜在反映患者血糖控制情况。本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，AIP是2型糖尿病患者并发冠心病及2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的独立影响因素。

syntax积分是基于冠状动脉解剖因素建立的评分系统，可用于评估冠状动脉病变程度及远期预后，分值越高表明患者预后越差[21-22]。本研究结果显示，低危狭窄组、高危狭窄组患者AIP高于对照组，高危狭窄组患者LDL-C高于对照组，且ROC曲线显示，AIP预测2型糖尿病患者并发冠心病及其冠状动脉狭窄程度的ROC AUC均大于non-HDL-C。

LDL-C是唯一能独立导致动脉粥样硬化的脂蛋白，代表>75%致动脉粥样硬化的脂蛋白，因此降低LDL-C可使患者获益[23]，但将LDL-C水平降低至参考范围后，50%患者仍存在心血管疾病发生风险[24]。本研究结果显示，non-HDL-C、ApoB是2型糖尿病合并冠心病患者冠状动脉狭窄程度的独立影响因素，但ApoB并不是2型糖尿病患者并发冠心病的独立影响因素，因此关于ApoB对2型糖尿病患者并发冠心病的影响尚需进一步研究。李超等[25]采用Gensini积分评估患者冠状动脉病变狭窄严重程度，结果显示，non-HDL-C预测高Gensini积分的ROC AUC大于低密度脂蛋白及血脂比值，表明non-HDL-C在预测严重冠状动脉病变中具有明显优越性。本研究结果显示，高危狭窄组患者BMI、TC、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP高于对照组，HDL-C、ApoA1低于对照组，BMI、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、AIP高 于 低 危 狭 窄组；低危狭窄组患者TC、HbA1c、AIP高于对照组，HDL-C、ApoA1低于对照组，可见AIP呈逐级递增趋势。因此AIP可更全面地反映2型糖尿病并发冠心病患者的血脂特点。本研究结果还显示，AIP预测2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的ROC AUC大于non-HDL-C、LDL-C，表明AIP对2型糖尿病并发冠心病患者冠脉狭窄程度具有较好的预期价值。

综上所述，AIP是2型糖尿病患者并发冠心病的独立影响因素，亦是2型糖尿病并发冠心病患者冠状动脉狭窄程度的独立影响因素，且均具有较好的预期价值；但本研究是单中心的回顾性研究，结论有待扩大样本量、多中心联合进一步证实。。

作者贡献：王露朝进行文章的构思与设计，结果分析与解释，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；王露朝、柴小奇进行研究的实施与可行性分析；陈玉军、李子杰进行数据收集、整理、分析；柴小奇、李子杰进行论文的修订。

本文无利益冲突。