综合医院住院病人人格障碍、抑郁、焦虑与自杀意念的相关性

孟艳君，王斌全，朱瑞芳，赵 华，杨支兰，麻晓玲

（1.山西中医药大学护理学院，山西030619；2.山西医科大学第一医院）

自杀是一种个体自愿并主动结束自己生命的行为。研究显示，综合医院住院病人自杀发生率高[1-2]，自杀死亡者中有43%患有严重的躯体疾病[3]，护理人员应关注和重视住院病人的自杀管理[4]。根据自杀造成的结果，国际上将自杀分为自杀意念、自杀未遂和自杀死亡。自杀意念是个体有自杀的想法，但未付诸行为的思想，其严重程度与自杀行为密切相关。因此，分析识别住院病人自杀意念的影响因素对预防自杀行为的发生具有重要意义。人格是源于个体自身的稳定行为方式，影响着人的言行。人格障碍是发生许多精神疾病的风险因子，包括抑郁症、焦虑性障碍、自杀和自杀未遂等[5]。目前，关于自杀意念与人格、抑郁、焦虑的被研究群体主要是大学生和严重精神障碍病人，而对于非精神卫生科住院病人的关注度较低[6]。本研究运用结构方程模型探讨人格障碍、抑郁、焦虑与自杀意念的关系模型，以期为护理人员针对非精神卫生科住院病人自杀危机管理提供参考。

1 对象与方法

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计，内容包括年龄、性别、居住地、医保、文化程度、职业、婚姻状况等社会人口学资料，以及病人发病情况、疾病合并症等疾病状态资料。

1.2.2 Beck 自杀意念量表中文版（Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version,BSI-CV） BSI-CV 由Beck 编制，李献云等[9]翻译、修订,共19 个条目，从两个时间段（最近1 周和最严重时）进行自杀意念评分。每个条目采用3 级评分（0～2 分），总分为0～38 分，得分越高，自杀意念越强烈，自杀危险性越高。前5 题为筛查项，若条目4 或5 得分不为0 分，则为有自杀意念，继续做第6～19 题；否则，结束填写问卷。最近1 周自杀意念和最严重时自杀意念量表总分的Cronbach's α系数分别为0.68 和0.87，重测一致性分别为0.64 和0.76。本研究将条目4或条目5得分不为0分判定为有自杀意念。

1.2.3 人格障碍诊断问卷（Personality Diagnostic Questionnaire-4+，PDQ-4+） 问卷由Steven E.Hyler等编制，Yang 等[10]翻译形成中文版本，包括偏执型、分裂样型、分裂型、反社会型、边缘型、表演型、自恋型、回避型、依赖型、强迫型、被动攻击型、抑郁型12 种类型人格障碍，共107 个条目。量表作答“是”计1 分，“否”计0 分，总分越高，越可能具有某种或某几种类型的人格障碍的特点；分量表反映具有某一类型人格障碍的可能性。量表Cronbach's α 系数为0.56～0.78，重测信度系数为0.50～0.80[11]。

1.2.4 9项病人健康问卷（Patient Health Questionnaire-9 items,PHQ-9） 问卷由Spitzer 等编制，卞崔冬等[12]翻译为中文版，共9 个条目，评估抑郁症状的严重程度。每个条目采用4 级评分（0～3 分），总分为0～27 分，得分0～4 分为无抑郁症状，5～9 分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，≥15 分为重度抑郁。Cronbach's α 系数＞0.80[13]。

1.2.5 7 项广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7） 量表由Spitzer 等编制，何筱衍等[14]翻译为中文版，共7 个条目，评估焦虑症状的严重程度。采用4 级评分（0～3 分），总分为0～21 分，得分0～4 分为无临床意义的焦虑，5～9 分为轻度焦虑，10～14 分为中度焦虑，≥15 分为重度焦虑。量表的Cronbach's α 系数为0.90，重测信度系数为0.86。

1.3 调查方法 由研究人员现场发放并收集问卷，指导病人按统一指导语自行填写问卷，所有问卷当场检查并回收。如病人不便填写或文化程度低，由研究人员逐项念诵条目并不加任何的解释，让病人亲自选择，代为填写。共发放问卷1 425 份，回收有效问卷1 322份，有效回收率为92.77%，部分变量存在缺失值。

1.4 统计学方法 应用EpiData 3.1 软件录入数据之后导入SPSS 22.0 软件进行统计分析，采用频数、百分比、均数、标准差进行统计描述。采用t检验、χ2检验进行组间差异比较，Spearman 相关分析法进行相关分析。应 用R 语 言3.6.1、Lavaan 软 件 包 和semPlot 软 件包进行结构方程模型分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院病人自杀意念现状 综合医院住院病人年龄18～94（51.85±17.72）岁，最近1 周BSI-CV 得分为（1.66±4.46）分，最严重时BSI-CV 得分为（1.95±4.88）分。自杀意念报告率为10.82%（143/1 322）。有无疾病合并症的病人自杀意念报告率比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 住院病人自杀意念报告情况（n=1 322） 单位：例

2.2 住院病人人格障碍、抑郁和焦虑得分 住院病人PHQ-9 总分为（5.89±5.33）分，GAD-7 总分为（5.05±4.42）分。住院病人PDQ-4+得分及与杨蕴萍等[11]研究中国普通人群得分比较见表2。

表2 住院病人与普通人群［11］PDQ-4+得分比较（±s） 单位：分

表2 住院病人与普通人群［11］PDQ-4+得分比较（±s） 单位：分

项目偏执型分裂样型分裂型反社会型边缘型表演型自恋型回避型依赖型强迫型被动攻击型抑郁型总体P 住院病人（n=1 322）2.23±1.98 2.04±1.81 2.43±2.15 1.22±1.69 2.26±2.30 2.55±1.97 2.64±2.26 2.23±1.95 1.94±1.97 3.33±2.22 1.81±1.68 1.94±1.85 26.61±17.93普通人群（n=628）1.83±1.68 1.76±1.48 1.71±1.87 0.76±1.25 1.81±2.17 2.28±1.93 2.47±2.20 2.47±2.07 1.21±1.59 3.44±2.66 1.68±1.49 1.51±1.68 22.79±14.10 t 值4.370 3.377 7.198 6.077 4.110 2.846 1.565-2.489 8.115-0.957 1.654 4.937 4.694＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.004 0.118 0.013＜0.001 0.338 0.098＜0.001＜0.001

2.3 住院病人人格障碍、抑郁、焦虑与自杀意念的相 关性（见表3）

2.4 结构方程模型分析 根据本研究和以往研究结果，将边缘型人格障碍、强迫型人格障碍、抑郁型人格障碍作为潜变量人格障碍的3 个指示变量，对人格障碍、抑郁、焦虑与自杀意念的关系构建理论假设模型。H1：人格障碍对抑郁、焦虑、自杀意念有直接效应；H2：人格障碍通过抑郁、焦虑对自杀意念有间接效应；H3：抑郁对自杀意念有直接效应；H4：焦虑通过抑郁对自杀意念有间接效应；H5：最严重时自杀意念对最近1 周自杀意念有直接效应；H6：人格障碍通过最严重时自杀意念对最近1 周自杀意念有间接效应；H7：抑郁通过最严重时自杀意念对最近1 周自杀意念有间接效应。分析结果显示，模型拟合指数均达参考值，其中近似误差均方根（RMSEA）=0.075（＜0.08），规范拟合指数（NFI）=0.971（＞0.90），增值拟合指数（IFI）=0.978（＞0.90），比较拟合指数（CFI）=0.978（＞0.90），表明模型拟合效果理想，且模型的各路径系数均有统计学意义（P＜0.05），见图1。人格障碍、抑郁、焦虑与最近1 周自杀意念、最严重时自杀意念的标准化效应值指标见表4。

表3 住院病人人格障碍、抑郁、焦虑与自杀意念的相关性分析（r 值）

图1 住院病人人格障碍、抑郁、焦虑与自杀意念的结构方程模型

表4 住院病人人格障碍、抑郁、焦虑与自杀意念的结构方程效应值

3 讨论

本研究结果显示，综合医院非精神卫生科住院病人自杀意念报告率为10.82%，高于牛雅娟等[7]的调查结果。分析原因可能是：本研究的研究对象为省级三级甲等医院病人，其躯体疾病较严重，对自杀意念的影响较大。另外，与所使用的调查工具、调查时间维度不同（本研究从最近1 周和既往最消沉、最忧郁或自杀倾向最严重的时候两个时间段进行评分）有关。本研究结果显示，有疾病合并症的住院病人自杀意念报告率高于无疾病合并症的病人（P＜0.05），表明遭受更多躯体疾病痛苦的病人是自杀危机管理的重点人群[15]。自杀行为给家庭、医院带来沉重压力，甚至引发医疗纠纷，护理人员应重视住院病人自杀意念的筛查、识别和管理。本组病人PDQ-4+量表得分与杨蕴萍等[11]研究结果比较，PDQ-4+总分及偏执型、分裂样型、分裂型、反社会型、边缘型、表演型、依赖型、抑郁型人格障碍得分均高于中国普通人群常模，表明住院病人可能具有某种或某几种类型的人格障碍。PHQ-9 总分处于轻度抑郁水平，GAD-7 总分处于轻度焦虑水平，表明抑郁和焦虑是住院病人常见的负性情绪，与相关研究结果[16-17]一致。本研究结果还显示，边缘型人格障碍、强迫型人格障碍、抑郁型人格障碍、抑郁情绪、焦虑情绪分别与最近1 周自杀意念和最严重时自杀意念得分呈正相关，与相关研究结论[18-20]一致，表明自杀意念的发生既存在部分人格障碍的易感基础，又受到负性情绪的影响。提示护理人员在为病人提供护理服务时，对人格特征明显偏离正常、性格怪异、情绪低落的个体应重点关注，及时筛查是否有自杀意念。

结构方程模型可以分析多个变量间的关系，明确路径机制[21]。本研究结果显示，人格障碍、抑郁、焦虑是影响自杀意念的主要影响因素，人格障碍对自杀意念有直接影响效应，还可以通过抑郁、焦虑对自杀意念产生间接影响效应，抑郁、焦虑在人格障碍与自杀意念的关系中起部分中介作用。此与陈洁等[22]以高中生为研究对象和张建人等[23]以大学生为研究对象的研究结论一致。人格障碍是个体形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式，严重影响到其社会适应和人际关系，使自己感到痛苦或使社会其他人受到损害[24]。这类人群在面对应激时，更容易产生消极的情绪体验，导致出现极端的自杀行为来使其回避压力和冲突事件。因此，筛查住院病人人格障碍，重点关注边缘型、强迫型、抑郁型人格障碍病人，及时识别抑郁、焦虑负性情绪，提供心理疏导，可以直接预防病人产生自杀意念以及阻断通过负性情绪产生自杀意念的路径。本研究结果还显示，抑郁对自杀意念有直接影响效应，焦虑通过抑郁对自杀意念产生间接影响效应，抑郁在焦虑与自杀意念的关系中起中介作用，与Subica等[25]以成年精神障碍住院病人为研究对象和李诚等[26]以现役军人为研究对象的研究结论一致。抑郁、焦虑是最常见的负性情绪，护理人员在进行病人自杀危机管理时，可以从抑郁、焦虑伴抑郁可能产生自杀风险的角度去分析。此外，本研究结果还显示，最严重时自杀意念对最近1 周自杀意念有直接的影响效应；人格障碍、抑郁通过最严重时自杀意念对最近1 周自杀意念有间接效应，最严重时自杀意念在人格障碍、抑郁与最近1 周自杀意念的关系中起中介作用。最严重时的自杀意念强度能恰当地反映潜在的自杀危险性[9]，需要关注病人的自杀既往史，以预防病人在患有严重躯体疾病状况下可能近期发生的自杀意念。本研究结果还显示，人格障碍、抑郁、焦虑可以联合解释最近1 周自杀意念44%的变异量和最严重时自杀意念27%的变异量，表明自杀意念的产生具有复杂性，其还受到其他因素的影响。

综上所述，综合医院非精神卫生科住院病人的人格障碍、抑郁、焦虑对自杀意念的产生有直接或间接的影响效应。鉴于个体产生自杀意念的复杂性，仍需进一步的探索和研究。