中青年脑卒中病人心理弹性现状及其影响因素

陈 霞，杨贝贝，管文娟，胡海颍，危志娟，孙 俊，赵江明，洪静芳

［1.安徽医科大学护理学院，安徽230032；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院)］

脑卒中发病年轻化趋势明显，已严重威胁中青年人群的身心健康[1]。全球脑卒中病人中，18～50 岁的病人约占50%[2]。我国40 岁以上的脑卒中病人中，中年病人约占57%[3]。中青年病人在脑卒中后常出现运动、认知、语言等不同程度的功能障碍，引发巨大的心理创伤[4]。但也有研究提出，病人在面对脑卒中时，能表现出良好的适应能力，用积极的态度面对疾病，这被认为是心理弹性的力量[5]。疾病心理弹性模型（resilience illness model,RIM）指出，心理弹性受危险因素和保护因素的影响[6]。保护因素包括个体（积极应对、生命意义寻找）、家庭（家庭功能、家庭支持和家庭资源）和社会（社会整合）3 个方面，是心理弹性发展的动力来源[6]。研究表明，心理弹性可提高脑卒中病人的生活质量，减轻焦虑、抑郁等负性情绪[5,7]。但在已有的脑卒中心理弹性相关研究中，缺乏对中青年病人的关注，而中青年病人承担着重要的家庭和社会角色，脑卒中后心理弹性的现状如何有待探讨。因此，本研究以疾病心理弹性模型理论为指导，对中青年脑卒中病人心理弹性进行调查，探讨其保护因素，以期为制定心理康复策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019 年8 月—2019 年12 月在安徽省某三级甲等医院神经内科、神经外科及康复科住院的中青年脑卒中病人222 例为研究对象。纳入标准：符合脑血管病诊断标准[8]，并经MRI 或CT 确诊；年龄18～60 岁；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为0～7 分；意识清楚，生命体征平稳；知情并自愿参与。排除标准：因各种原因无法配合问卷调查者；合并其他重要器官功能障碍、血液疾病、恶性肿瘤等。

1.2 研究工具 家庭保护因素采用家庭关怀度量表（APGAR）、领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)家庭支持维度、居住状态、家庭人均月收入进行测量；社会保护因素采用PSSS 朋友支持维度和其他支持维度进行测量；个体保护因素采用医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionaire,MCMQ）、Herth 希望量表（Herth Hope Index,HHI）和宗教信仰进行测量。

1.2.1 一般资料问卷 由研究者根据文献回顾结果自行设计，内容包括年龄、性别、学历、工作状态、支付方式、宗教信仰、有无配偶、是否首发、病程、疾病类型、合并症种类、疾病严重度（NIHSS 评分）、居住状态、家庭人均月收入。

1.2.2 心理弹性量表简版(10-item Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC-10) 由Campbell-Sills 等[9]根据CD-RISC 量表编制，用于测量病人的心理弹性。共10 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分法，得分之和即为量表总分，总分0～40 分，分数越高，心理弹性越强。相较于CD-RISC 量表，CD-RISC-10 量表的信效度和实用性更高[10]。本研究中量表的Cronbach's α系数为0.922，内部一致性较高。

1.2.3 APGAR 由Smilkstein 等编制的5 条目量表，包括家庭适应度(adaption,A)、合作度(partnership,P)、成 长 度(growth,G)、情 感 度(affection,A)、亲 密 度(resolve,R)5 个条目。各条目均采用Likert 3 级计分法，得分之和即为量表总分。得分0～3 分表示家庭功能严重障碍，4～6 分表示家庭功能中度障碍，7～10 分表示家庭功能良好[11]。本研究中量表的Cronbach's α 系数为0.862，内部一致性较高。

1.2.4 PSSS 由Zimet 等编制，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3个维度，共12个条目。量表采用Likert 7 级计分法，总分为各条目得分之和，分数越高，其领悟的社会支持力度越强。本研究中量表及各维度的Cronbach's α 系数分别为0.943，0.878，0.923，0.834，内部一致性较高[12]。

1.2.5 MCMQ 由Feifel 等[13]编制，包括面对、回避、屈服3 个维度，共20 个条目，仅面对维度体现积极应对方式，因此仅选用该维度。该维度采用Likert 4 级计分法，得分越高，说明使用相应的应对策略越多。本研究中该维度的Cronbach's α系数为0.657，内部一致性较高。1.2.6 HHI 由Herth[14]编制，共12 个条目，采用Likert 4 级计分法。其中条目3 和6 为反向计分，各条目得分之和即为量表总分，得分越高，希望水平越高。本研究中量表的Cronbach's α 系数为0.853，内部一致性较高。1.3 资料收集方法 采用问卷调查法收集资料。向符合标准的病人解释研究目的和意义等，获取知情同意后，用标准指导语指导病人规范作答，并在问卷填写过程中及时解答疑问。问卷完成后，调查员仔细核对有无遗漏，如有遗漏及时补齐，并当场回收。共发放并回收问卷232 份，其中有效问卷222 份，有效回收率为95.69%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据录入和分析。定量资料以均数±标准差（±s）或中位数及四分位数[M（P25,P75）]进行描述；计数资料以频数、百分比描述。单因素分析采用t检验、方差分析、Pearson或Spearman 相关分析，采用分层回归分析探讨心理弹性的保护因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中青年脑卒中病人一般资料及心理弹性得分222 例中青年脑卒中病人年龄25～59[52.00(46.00,56.00)]岁；合并症种类0～5[1.00（1.00,2.00）]种；NIHSS评分0～7[0.00（0.00,1.00）]分，其他一般资料见表1。CD-RISC-10 得分为0～40（28.34±8.36）分，不同工作状态、居住状态、家庭人均月收入病人心理弹性水平存在差异（P＜0.05），见表1。

表1 不同特征的中青年脑卒中病人心理弹性得分比较（±s，n=222） 单位：分

表1 不同特征的中青年脑卒中病人心理弹性得分比较（±s，n=222） 单位：分

项目性别分类P男 女统计值t=1.328 0.186学历t=-1.532 0.127工作状态F=4.979 0.008支付方式初中及以下高中及以上在职无业退休自费医保t=-0.511 0.610配偶t=-0.644 0.520首发无有是否t=-0.323 0.747病程t=1.016 0.311疾病类型t=-0.856 0.393居住状态t=2.006 0.046家庭人均月收入急性期（＜2 周）非急性期（≥2 周）脑梗死脑出血与他人同住独居＜3 000 元3 000～＜5 000 元≥5 000 元F=5.810 0.003宗教信仰有 无例数163 59 149 73 178 30 14 40 182 6 216 186 36 106 116 184 38 203 19 141 48 33 28 194 CD-RISC-10 得分28.79±8.46 27.10±8.01 27.74±8.12 29.56±8.76 29.12±8.14 26.33±8.19 22.71±9.14 27.73±9.74 28.47±8.05 26.17±11.60 28.40±8.28 28.26±8.55 28.75±7.40 28.93±8.15 27.79±8.54 28.12±8.51 29.39±7.63 28.68±8.25 24.68±8.85 26.94±8.06 30.29±8.61 31.45±8.09 27.93±8.62 28.40±8.34 t=-0.277 0.782

2.2 中青年脑卒中病人心理弹性的相关性分析Spearman 相关分析显示，年龄、合并症种类、NIHSS评分与中青年脑卒中病人CD-RISC-10 得分相关关系不明显（P＞0.05）。病人家庭、社会、个体保护因素得分及其与心理弹性的相关性分析见表2。

表2 中青年脑卒中病人家庭、社会、个体保护因素得分及其与心理弹性的相关性（n=222）

2.3 中青年脑卒中病人心理弹性影响因素的回归分析 采用分层回归分析探讨心理弹性的保护因素，根据疾病心理弹性模型理论，以心理弹性得分为应变量，第1 层将人口学资料（工作状态）纳入回归方程，结果显示在职病人心理弹性更强，解释了心理弹性3.5%的变异量；第2 层将家庭因素（居住状态、家庭人均月收入、家庭功能各维度、家庭支持）和社会因素（朋友支持、其他支持）纳入回归方程，结果显示家庭人均月收入、适应度、家庭支持均可正向预测心理弹性，可独立解释心理弹性22.7%的变异量；第3 层将个体因素（面对应对、希望）纳入回归方程，结果显示希望正向预测心理弹性，可独立解释心理弹性9.7%的变异量。各变量赋值方式见表3，分层回归分析结果见表4。

表3 自变量赋值方式

表4 中青年脑卒中病人心理弹性影响因素的分层回归分析

3 讨论

3.1 中青年脑卒中病人心理弹性现状 本研究结果显示，中青年脑卒中病人CD-RISC-10 得分为（28.34±8.36）分，与高血压病人调查结果[15]基本一致，均处于较低水平。分析原因：①脑卒中多起病急、进展快，疾病的严重性和不确定性易导致病人心理难以适应，无法合理应对；②中青年人群患病前常处于事业和家庭的稳定阶段，患病后无法完成既定的家庭和社会角色，引起强烈的落差感。提示医护人员应及时与病人沟通疾病相关信息，消除病人疾病不确定感；另外，要理解中青年病人由于角色转变引起的落差感，加大心理支持，帮助其消除角色冲突。

3.2 中青年脑卒中病人心理弹性的影响因素

3.2.1 人口学资料 本研究结果显示，在职的中青年脑卒中病人心理弹性得分更高，与吴冬春等[16]研究结果相似。有酬劳动带给病人的不仅是收入的增加，更是自我价值感的提升[16]。医护人员应鼓励有条件的中青年病人尽早回归工作；而对于因病导致原单位不能接收的病人，则需要社会各部门的支持。

3.2.2 家庭因素 本研究结果显示，在引入个体因素后，家庭人均月收入仍可正向预测中青年脑卒中病人心理弹性，这与Liu 等[17]研究结果一致。中青年人群的收入是家庭经济的主要来源。患病后部分病人不能胜任以往的工作岗位，又要负担诊疗相关费用。另外，本组有18.0%的自费病人，患病进一步加重了家庭经济负担。因此医疗机构应执行国家分级诊疗的政策，尽早将病情稳定的病人转入社区或康复机构，减少不必要的医疗花费；另外，在自费病人中应加强医保宣传，扩大医保覆盖面，减轻病人的经济负担。分层回归分析发现家庭适应度和家庭支持均可正向预测中青年脑卒中病人的心理弹性。具备灵活适应性的家庭在病人脑卒中后能及时调整角色分工，适应疾病[18]。家庭支持可增强病人对治疗的信心和对未来的希望。结果提示，医护人员应评估病人家庭内部的角色分工，协助完成角色转变，提高家庭适应度；鼓励家属参与病人的诊疗和康复活动，陪伴、尊重、理解病人，促使其以更积极的心态适应疾病；同时提示健康教育应辐射至病人家属，促使家属掌握疾病管理知识，有效发挥家庭支持的作用。

3.2.3 社会因素 社会因素主要指社会整合，是个体从朋友、同伴或医护人员中获取支持、信息和反馈的过程。本研究结果显示，中青年脑卒中病人心理弹性与来自朋友及其他群体的支持有关（P＜0.01），这与既往研究结果[19]相似。社会支持可增强病人战胜疾病的信心，带给病人希望和勇气，促进其采取更为积极的应对方式，进而实现良好的适应过程。病人在与朋友、同伴沟通交流的过程中，能抒发己见，分享疾病管理经验，同时也能舒缓心理压力，改善情绪状态[7]。因此，医护人员应评估病人的社会支持水平，帮助病人建立良好的社会支持系统；同时，可定期组织病友交流会，为病友提供沟通、交流的平台。

3.2.4 个体因素 本研究结果显示，中青年脑卒中病人心理弹性与面对应对方式呈正相关（P＜0.01）。随着患病时间延长及对疾病知识了解增多，中青年脑卒中病人能逐渐调整心态，接纳疾病，并能采取积极的应对方式，主动获取疾病相关知识，积极寻求支持[20]。另有现象学研究结果发现，积极应对是病人心理弹性的贡献因素[21]。分层回归分析发现，希望是心理弹性的正向预测因素，这与Wu 等[22]研究结果一致。希望是一种内在的精神力量，心存希望的病人对未来充满信心，相信目前的困境将很快得到解决，并能主动寻找走出困境的办法，从而更好地适应疾病。有研究表明，病人参与诊疗决策可提高希望水平[23]。提示医护人员应评估病人的应对方式，加强情感交流，引导采取积极的疾病应对技巧，增强对负性事件的适应能力。充分评估病人压力和需求，为病人提供明确的诊疗信息，鼓励参与诊疗决策，提高希望水平。

4 小结

中青年脑卒中病人心理弹性整体处于较低水平，其保护因素包括家庭适应度、家庭支持和希望等。提示护理人员应重点关注无工作病人，开展以家庭为中心的干预，教会家属必备的疾病管理知识和技能，提高家庭适应度，有效发挥家庭支持的作用；关注病人压力和需求，鼓励参与诊疗决策，促进回归社会，增加对未来的希望。本研究从积极心理学的角度为中青年脑卒中病人心理康复提供了新的思路，有利于护理人员开展更全面有效的护理工作。但也存在一定的局限性，本研究采用方便抽样的方法选取意识清楚、能够配合的病人进行问卷调查，病人的NIHSS 评分为0～7 分，大多数为轻型脑卒中病人，可能对研究结果的代表性存在一定影响，应在今后的研究中进一步完善。