前列腺癌病人手术决策类型及其影响因素

曹 洁，孙彩红，丁 艳，任善成，叶 静，顾 珺，程 洁，陆小英，张玲娟*

（1.中国人民解放军海军军医大学附属长海医院，上海200433；2.中国人民解放军总医院；3.上海东方医院；4.上海新华医院；5.上海市第一人民医院）

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全球男性全部恶性肿瘤的第2 位[1]。我国前列腺癌发病率和死亡率在所有癌症中分别为第6 位与第9位[2]，成为严重影响我国男性健康的泌尿系统恶性肿瘤。前列腺癌的手术方式多样化，病人在手术方式的自主选择权利也充分得到体现。Charles 等[3]最早提出医患共享决策理念，指基于良好的信息沟通，医生将病人纳入手术决策的过程，结合病人偏好确定治疗方案[4-5]。医患共享决策能够促进病人参与决策过程，产生良好的医疗结局，减少病人决策冲突和决策后悔度[6-9]。手术治疗是根治前列腺癌的主要方法，如何实现前列腺癌病人参与到手术决策的过程中并提升病人的治疗效果和生活质量成了医护人员关注的重中之重。但目前我国对前列腺癌病人参与手术决策影响因素的研究较少[10]。所以，本研究旨在通过问卷调查的方法了解前列腺癌病人参与手术决策的影响因素，为前列腺癌病人手术决策的有效实施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017 年12 月—2019 年9 月上海市浦东新区、杨浦区、静安区等4 所三级甲等医院泌尿外科住院部的163 例前列腺癌术后病人进行问卷调查。纳入标准：①经病理检查诊断为前列腺癌并对自身疾病知情的病人；②术后3 d 至出院前的病人；③病情允许下，无语言交流障碍，意识清晰，能准确表达自己的观点；④取得病人及家属的知情同意。排除标准：①有精神性疾病、认知障碍或其他严重躯体疾病的病人；②不愿参与本次问卷调查者。根据所采取量表的条目数进行估算，量表包含22个条目，根据经验公式，样本量=[条目数×（5～10）]×（1+10%）[11]，经过计算本研究至少需要121 例样本。

1.2 调查工具及方法 采用问卷调查的形式，在病人手术后第3 天至出院前对病人一般情况、决策参与类型进行调查。共发放问卷165 份，回收问卷165 份，有效问卷163 份，有效率为98.79%。

1.2.1 一般资料问卷 研究者自行设计，包括年龄、婚姻状况、有无宗教信仰、文化程度、家庭月收入、医疗付费方式、医疗负担程度等。

1.2.2 决策期望量表（Control Preference Scale，CPS） 由加拿大学者Degner 等编制，后由我国学者徐小琳等[12]将量表汉化，经考评，具有较好的重测信度（r=0.856）。该量表用于研究病人在手术决策制定过程中扮演何种角色或实际参与决策类型，由A～E 5 个选项组成，A 表示完全是由医生做出了这个决定；B 表示医生在认真考虑我的想法后做出了这个决定；C 表示我和医生经过综合权衡后，共同做出了这个决定；D表示在认真考虑医生的建议后，由我做出了这个决定；E 表示我在了解各种医疗选择后由我做出了这个决定。其中的“我”代表病人和家属。选择A 或B 为被动决策；选择C 为共享决策；选择D 或E 为主动决策。该决策量表条目少，花费时间短，能够在短时间内检测出病人的手术决策偏向，量表语言通俗易懂，有利于病人的理解，可以提高数据采集的有效率，常被用于国内外研究。

1.3 统计学方法 双人核对后将数据录入Excel 表格，确定录入数据的准确性。采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）描述，计数资料或等级资料采用百分比或构成比描述，变量间相关关系采用非参数Spearman 秩相关分析、有序分类Logistic 回归等。

2 结果

2.1 前列腺癌病人一般资料 163 例病人均为男性，年龄（69.92±12.48）岁，具体资料详见表1。

表1 前列腺癌病人一般资料（n=163）

2.2 前列腺癌病人参与手术治疗决策意愿 73 例（44.8%）前列腺癌病人属于被动决策型，25 例（15.3%）前列腺癌病人属于共享决策型，65 例（39.9%）前列腺癌病人属于主动决策型，详见表2。

表2 前列腺癌病人参与手术治疗决策意愿（n=163）

2.3 前列腺癌病人参与手术决策影响因素分析 非参数Spearman 秩相关分析显示，病人参与手术决策的类型与病人年龄呈负相关，与文化程度、医疗付费方式、是否首次入院呈正相关。见表3。将病人参与手术类型的3 种方式作为应变量，将非参数Spearman 秩相关分析中具有统计学意义的因素作为自变量，进行有序分类Logistic 回归分析，结果显示，年龄、文化程度、医疗支付方式、是否首次入院4 个变量回归系数均有统计学意义，说明年龄越小、文化程度越高、付费方式偏向自费、非首次入院的病人更倾向于主动决策。见表4。

表3 前列腺癌病人手术决策类型与病人一般资料的相关性

表4 前列腺癌病人手术决策类型影响因素的有序分类Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 前列腺癌病人参与手术决策现状 本调查结果显示，39.9%的前列腺癌病人倾向于主动决策，15.3%的前列腺癌病人倾向于共享决策，44.8%的前列腺癌病人倾向于被动决策。提示病人多数倾向于主动决策和被动决策，原因可能是：随着年龄的增长，前列腺癌的发病率随之增长，70～80 岁达到顶峰，前列腺癌病人大多数处于老年阶段，老年人心理承受能力降低，所以，在手术决策上愿意交给医生做决定。

3.2 前列腺癌病人手术决策影响因素

3.2.1 年龄 根据世界卫生组织（WHO）老年期的划分标准，70～80 岁为老年人，这类人群特点是记忆保持时间越来越短暂，智力在这个阶段出现持续性下降；同时，这类人群往往具有多种疾病共存、病程时间长、病情重等特点，极易出现意识功能障碍，所以在手术决策的选择上愿意交给医生做决定。本研究中70 岁及以上的前列腺癌病人占49.7%，且手术决策类型与病人年龄呈负相关，前列腺癌病人年龄越大，在手术决策上更加倾向于选择被动决策。可能是随着年龄的增长，理解能力逐渐降低，对疾病知识的接受能力减退，喜欢将选择权交予医生，呈现出被动状态。

3.2.2 文化程度 袁一君等[13]对外科病人研究显示，文化程度高的病人参与手术决策的意愿较强烈。本组病人中初中以上学历占62.6%，而文化程度越高的病人，认为自己越能掌握病情，从而在手术决策中主动性较强。同时，文化程度高的病人获取、理解知识的能力较文化程度低的病人高，也导致了文化程度低的病人更加被动地将手术决策权交予医生。因此，建议医护人员准确评估病人的理解能力，为病人提供足够的决策辅助信息，同时也针对不同文化程度的病人提供不同难易程度的信息获取方式，使用更多通俗易懂的语言帮助病人理解疾病，提高病人参与手术决策的程度，实现医患共享决策。

3.2.3 医疗付费方式 医疗保险是当代社会支持重要的构成部分，在前列腺癌病人就医过程中，医疗费用支付方式起着非常重要的作用。前列腺癌治疗，尤其是中晚期前列腺癌的治疗会产生高额医疗费用。医疗保险可为病人提供必要的经济支持，减轻病人治疗过程中的经济负担，降低病人因经济负担而产生的焦虑程度。本研究结果显示，自费病人更加倾向于主动决策。这说明多数前列腺癌病人会考虑到经济原因，自主选择合适并且经济压力不大的手术方式。因此，各级政府部门需积极完善全民医疗保险体系，对提高病人参与手术决策意愿有重要意义。

3.2.4 是否首次入院 本研究结果显示，非首次入院的前列腺癌病人更偏向于主动决策。非首次入院的病人对于自身疾病比较了解，而首次入院的病人要积累更多的疾病相关知识和信息，同时在日常生活中，会通过网络媒体和书籍、板报等相关方式了解前列腺癌的治疗新进展和新方法。因此，非首次入院的前列腺癌病人更加偏向于与医护人员讨论自身治疗方案，选择对疾病康复更有优势的治疗方案。

4 小结

前列腺癌病人参与手术决策态度较为积极，但被动决策型占比较大。廖宗峰等[14]病人决策辅助的研究现状和进展研究表明，促进病人参与决策、鼓励病人学习相关疾病知识，能够提高病人认知水平，使病人更加积极地参与制定适合自身情况的决策，同时能改善疾病治疗效果。专科护士应该针对病人年龄、文化程度等差异性，对年龄较高、文化程度较低的病人进行指导[15]，为病人提供适宜的决策辅助，保障病人参与手术决策的自主权利，以提高病人手术决策的参与度，改善治疗效果。同时，医护人员需要为首次、再次、多次入院病人提供不同的决策辅助支持内容，以实现医患共享决策的目标。