一例猫肥厚性心肌病的诊治

唐文辉，厉 成，李宣宣，屠炳江

(1.德清县农业农村局，浙江 德清 313200； 2.湖州市吴兴区农业农村局； 3.湖州虹泰宠物医院)

猫肥厚性心肌病(HCM)是原发性心室心肌病，主要表现为乳头肌和心室壁由轻度到重度的向心性增厚(向心性肥大)，大都发生在左心室[1]。该病最早确认于缅因猫家族，常在美短、波斯猫、苏格兰折耳猫等品种中发生，雄性发病率高于雌性。该病是猫临床上诊断率最高的心脏病之一，且确诊比重逐年增加。近年来我国宠物诊疗行业发展迅速，彩超等诊疗设备不断普及，使得该病更容易发现和确诊，这估计是临床上诊断率逐年递增的重要因素之一。

患猫处于轻度或中等程度左心室增厚时，可能不会表现出明显的临床症状，对于重度心室增厚的病患，细心的饲主可能会观察到呼吸急促等轻微心衰竭症状，一旦发病可能出现重度的心衰竭、血栓性栓塞症、甚至猝死[2]。饲主可以观察到的临床症状，常有以下几种情况：呼吸急促甚至困难、嗜睡、饮食不振、精神沉郁等，也可能因为肥厚性心肌病引起的血栓性栓塞而导致患猫突发肢体瘫痪，且因为痛感明显，而哀嚎不断。笔者日前接触一例猫肥厚性心肌病，现就诊治情况报告如下：

1 发病情况

该病患为美短猫，体重4 kg，1.5岁，雄性，已绝育，免疫程序健全。主诉发现此患猫突发后肢疼痛，走路不稳，无知觉，后肢瘫痪，不能走路，后肢末梢冰凉。食欲正常，大小便正常排泄，呕吐一次。

2 检查

2.1临床检查 该猫精神差，呼吸急促，喘状严重，后肢瘫痪，双后肢脚垫发白，末梢温度低冰凉，末梢无深部痛觉，无本体反射。听诊心动过速，有心杂音、轻微奔马律。毛细血管再充盈试验正常。股动脉微弱，皮温低。血压160 mmHg。

2.2影像学检查

2.2.1X线检查 X线正位片、侧位片可见，该病患左、右心房扩张、不同程度的左心室扩张；心脏呈爱心状，明显异常；肺部血管扩张、出现间质征影像，提示左心衰；未见骨骼存在异常。见图1～2。

2.2.2心脏超音波检查 该病患心脏超声检查结果如下：左心室间隔局部向心性肥厚，左右心房扩张， 二尖瓣EA波融合，腹主动脉分叉处狭窄，明显异常。见图3～9。

图2 患猫的脊椎、骶髂关节骨骼未见异常

图3 患猫左心房、左心室有明显增大，心脏呈爱心状；肺部血管扩张、出现间质征影像

2.3血液学检查

2.3.1血常规检查 经血常规检查，见RBC偏高，PLT超高，其它检测指标未见异常。RBC偏高提示该病患可能存在脱水，PLT超高提示该病患可能有心脏病、白血病或恶性肿瘤等。

详细结果见表1。

图4 患猫的左侧胸骨旁长轴影像，可见左心室(LV)向心性肥大，和左心房(LV)扩张

图5 患猫的右侧胸骨旁短轴影像，可见心室中隔与左心室壁增厚，左心室狭小

图6 该病患右侧胸骨旁短轴影像，可见心室中隔、左心室壁增厚，左心室狭小

图7 该病患左心室的M-型心脏超音波，可见心肌增厚，左心室狭小

图8 该病患M-型二尖瓣心脏超音波，可见二尖瓣EA波融合，二尖瓣于收缩期明显向前运动。二尖瓣在收缩早期向心室中隔运动，随后于舒张期开始时回归正常位置

图9 该病患的腹主动脉分叉处明显狭窄、异常

表1 患猫血常规检验结果

2.3.2血清生化检查 经血液生化检查，见Ca值偏高，PHOS、GLU数值偏低，其余数值正常。Ca值偏高提示可能存在甲状旁腺机能亢进或其他因素导致，GLU偏低可能是因食欲不振导致的低血糖症。详细结果见表2。

表2 生化检验结果

2.3.3血气和血清离子检查 经血液生化检查，见Na+、K+、AnGap数值偏高，PCO2数值偏低，其余数值正常。Na+增高提示可能存在脱水、肾上腺皮质机能亢进或其他因素导致[3]，K+增高提示可能存在尿量不足，AnGap(阴离子间隙)增高提示可能存在脱水，无名酸增多，例如乳酸酸血症(乳酸增多多见于心衰)，尿毒症等，PCO2数值偏低提示呼吸深快(呼吸急促)。详细结果见表3。

表3 患猫血气和血清离子检验结果

2.4SNAP®fBNP(脑钠肽，又称B型尿钠肽)检查[4]经SNAP®fBNP检查，结果显示异常。

临床意义：心衰标记物阳性，代表心脏衰竭。

3 诊断

经X光线、心脏超音波、血液学和SNAP®fBNP检查，结合临床症状，确诊为肥厚性心肌病引发充血性心力衰竭，ACVIM C3期。

4 治疗

HCM的治疗原则一般为减少应激、平复呼吸状态、稳定心率、控制心律失常、促进心室充盈、防止血栓性栓塞。对于血管动脉栓塞的病患要注意避免压迫四肢、保持肢脚温暖干燥。

4.1肾上腺素β阻断剂 选用阿替洛尔(Atenolol)：早晚各1次(间隔12 h)，每次投予6.25～12.5 mg，口服(PO)。

4.2钙通道阻断剂 地尔硫卓(Cardizem )：每日3次(TID)，每次7.5～15 mg/cat，口服(PO)。

4.3给与止痛剂 布托啡诺：0.1～0.4 mg/kg，可选择静脉注射(iv)、皮下注射(SC)或者肌肉注射(im)。注射该药物时，注意不要选择血栓的患肢。

4.4ACE抑制剂 盐酸贝那普利(Benazepril)：0.25～0.5 mg/kg，口服(PO)，每日2次到4次。

4.5抗凝血药物 氯吡格雷(Clopidogrel)：每日1次(QD)，18.75 mg/cat，口服(PO)。

阿司匹林(aspirin)：10～25 mg/kg，口服(PO)，每隔48 h使用1次，加大使用剂量时，可间隔72 h使用1次。

匹莫苯丹(pimobendan)：0.5 mg/kg/d，每天2次(BID)，口服(PO)，剂量可以不等分。

5 预后

经治疗，该患猫多项临床化验指标恢复正常，精神状态好转，呼吸平稳，饮食恢复正常；由于血栓未消除，该患猫依然后肢瘫痪，不能走路，但大小便正常。

6 小结与讨论

猫肥厚性心肌病比较隐匿，病患处在轻度或中度心室增厚时，常常不会表现出临床症状，宠物主人很难发觉。临床症状表现明显的，多见中青年患猫，不过该病的发病年龄不限，从几月龄到10岁以上，皆有病例报道[2]。

心脏生物标记物检查在宠物临床上应用较为普遍。尤以脑钠肽(一种诊断心功能不全的工具)最为常用。脑钠肽作为一种神经内分泌激素，在心肌细胞受到压力或者张力刺激时产生。心脏发病时，由于体液潴留，心脏容量负荷(又称心脏前负荷)和心脏压力负荷(又称心脏后负荷)升高等因素的影响，会导致心房和心室的室内压升高，进而刺激脑钠肽释放，释放量越多，表明病患心衰越严重，二者呈正比例关系。因此，脑钠肽异常升高时，常提示患有严重的心脏疾病。在临床化验上，脑钠肽检查常用于鉴别呼吸道症状是否由心源性疾病引起，以及猫肥厚性心肌病的诊断与预后的判断。SNAP®fBNP是临床上专适用于猫的临床旁诊断试剂盒，由美国IDEXX公司出品。该试剂盒检查仅能定性评估病患的循环脑钠肽水平升高与否，因此，对预后的判断和指导用药意义较为有限[5]。

地尔硫卓为钙离子通道阻滞剂，可以延长房室结的传导、减慢心率，降低心肌收缩力等，临床上如果药物过量可能会引起心动过缓、低血压、心脏传导阻滞和心力衰竭等情况的发生。所以用药期间要注意监测心率、血压和心功能的情况。如果出现充血性肺水肿，此时可能需要使用螺内酯或呋塞米，螺内酯可抑制醛固酮，减轻raas(肾素-血管紧张素-醛固酮)系统。呋塞米是一种广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿的袢利尿药，本品在猫的临床上的用量一般为2 mg/kg，Bid，和钙离子通道阻滞剂联合使用；注意定期监护血压，以免出现低血压情况。有研究报告指出，患有HCM病例的猫咪出现高血压的情况不是特别多见，所以在使用钙离子通道阻滞剂和利尿剂的时候，需要定期检测血压是尤为重要的。

在临床上为预防病患出现血栓栓塞症，常选用的抗血小板凝集药是Clopidogrel(氯吡格雷)；使用的时机常在以下几种情况，第一，HCM处于中等或严重的左心房扩大阶段；第二，经心超检查，左心房腔内发现烟雾状或漩涡影像，或者确定发生血栓；第三，该病患曾有发生血栓的病史。在猫的临床上，氯吡格雷可用于防止初级血栓形成。以降低由血栓栓子继发血栓栓塞的风险。本品在动物的应用至今发表的数据很少。在猫，可与阿司匹林联合使用(该药作用于血小板活化周期的不同部分)。在阿司匹林不耐受时可替代阿司匹林。肝脏或肾脏损伤的动物慎用。使用本品后，经心超复查，如果二尖瓣/三尖瓣返流现象减轻，可以停药，手术时一定要停药。

阿司匹林在猫临床上建议用于防止血栓栓塞，使用剂量一般为：10～25 mg/kg，PO，间隔48 h给药1次，大剂量可72 h使用1次；相当于普通体型的猫每次1/4片300 mg的片剂，每周3 d给药。有的作者建议使用极低剂量(0.5 mg/kg， QD，PO)抑制血小板COX(环氧酶),而不会影响产生前列腺素的作用。不同剂量的安全性和有效性没有通过临床或实验研究。

宠物临床上常选用匹莫苯丹作为长期口服药，匹莫苯丹作为正性心肌力血管扩张药，可以减少心脏容量负荷，解决病患的肺水肿问题；可增强心肌功能和供血能力[1]。

由于HCM的临床病例表现，可能会出现以下临床症状或者是并发症：氮质血症，DIC等，猫的甲状腺机能亢进往往是HCM的潜在病因，所以在发现有心肌肥厚疾病的时候，进一步的检查，包括生化检测，甲状腺功能检测以及血凝检测，是非常有必要的。

HCM诊治的时机对本病的预后有很大影响。一般来说，在该病早期被诊断，没有发生血栓，服从度良好、易于口服给药的患猫，生活质量可以得到明显改善，存活率较高，平均存活时间通常会有4-6年。如果患猫性格敏感多疑，过度抗拒口服给药，通常预后不良，达不到理想的治疗效果。

血栓栓塞的患猫，预后存在很大的不确定性。部分病患在确诊两个月后转归死亡；部分病患可能长期存活，但生活质量通常会受到很大影响(例如本病例的瘫痪症状)，同时存在猝死风险。