新型冠状病毒肺炎的早期CT表现

王玉锦，周舒畅，祝婷婷，夏黎明

华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科，武汉 430030

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒(2019-nCoV)引起的肺炎，目前确诊主要通过呼吸道标本/血液标本检测2019-nCoV核酸阳性[1]。该病毒具有在人际间传染力强、传播速度快的特点[2]，且人群普遍易感。严重者可出现呼吸困难、呼吸窘迫综合征(ARDS)或脓毒性休克等[3]。因此早诊断、早隔离是最有效的预防其扩散的方式。利用荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性仍然是确诊的金标准，但存在试剂盒短缺，检测结果有偏差，出现假阴性，尤其咽拭子检测假阴性率更高等问题，而胸部CT检查更为方便，新型冠状病毒肺炎在CT影像学上能否早期诊断，有无特点，值得研究与探讨。本研究收集了我院2020年1月1日至2020年1月30日的住院确诊患者，并从中筛选出21例于病程3 d内做过CT检查的患者，对其CT影像资料进行回顾性分析，探讨CT早期表现及其在新型冠状病毒肺炎早期筛查及诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例经2019-nCov核酸检测阳性的住院患者纳入本研究。男性14例，女性7例，年龄30～75岁，平均47.5岁。21例患者病程均在3 d内做过CT检查，其中病程1 d行CT检查的7例，2 d的9例，3 d的5例。21例患者临床症状以发热为主，其中发热患者16例(76.2%)，腹泻1例，咳嗽3例，气促、咽喉异物感1例。

1.2 胸部CT扫描方法

所有患者仰卧位，于吸气结束时行胸部CT平扫。胸部CT扫描机型主要为联影uCT760，扫描层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.9125，扫描时间4 s左右，薄层重建层厚1.25 mm，层间距1.25 mm。从发病到CT检查间隔0～3 d，平均1.9 d。

1.3 图像分析

由2名经验丰富的放射科医生双盲法回顾性分析所有患者的胸部CT薄层图像，遇到分歧时讨论达成一致意见。记录内容包括病灶的数目、位置、分布、密度及其他征象。密度主要分为：磨玻璃密度、实性密度、混合密度(磨玻璃+实性)及间质性改变(包括病灶内网格样影、小叶间隔增厚及胸膜下线)。其他征象主要包括：空泡征、支气管气像、病灶内血管增粗、胸膜增厚、胸膜牵拉、胸膜下透亮影及胸腔积液。病灶数目在3个以上为多发。另外将肺层面从内至外分为中心区和周围区，界限为中外1/3交界，据此将肺部病灶累及范围分为：中心为主型、外周为主型及混合型(中心、外周均受累，且差异不大)。

2 结果

21例患者早期CT肺部检查结果见表1、表2。如表1所示，单发病灶9例(42.9%)，多发病灶12例(57.1%)；所有病灶主要位于双肺下叶，右肺下叶最多共17例(80.9%)，左肺下叶11例(52.4%)，其中单发病灶6例位于右肺下叶，1例位于右肺上叶，1例位于右肺中叶，1例位于左肺舌。所有病灶分布以外周为主型最多见，共15例(71.4%)。

表1 病灶肺内分布情况[例(%)]Table 1 Distribution of lesions in the lung[n(%)]

表2 21例患者影像学表现[例(%)]Table 2 Imaging findings of 21 patients[n(%)]

表2、图1可见：早期病灶的影像学表现中，密度以间质性改变(图1D、E、J、L)最多见，共14例(66.7%)，磨玻璃影(图1A、C、I、J、L)次之共11例(52.4%)，单纯实变影(图1B)少见仅2例(9.5%)；其他征象中最多见的为支气管气像(图1B、G)10例(47.6%)，胸膜牵拉(图1F)10例(47.6%)及胸膜下透亮影(图1D)10例(47.6%)，另外病灶内血管增粗影(图1H、L)、空泡征(图1A、F)及胸膜增厚(图1I)也较为常见，早期病灶中胸水(图1K)少见，仅1例(4.8%)。

A：右肺下叶病灶呈磨玻璃密度，内见空泡影；B：左肺下叶病灶呈实性，内见支气管气像；C：右肺下叶病灶呈混合密度(磨玻璃+实性密度)，左肺下叶病灶呈磨玻璃密度；D：病灶间质性改变(磨玻璃+网格影)，另可见胸膜下透亮影(箭头所示)；E：间质性改变，其中右肺下叶病灶呈磨玻璃伴网格影，左肺下叶病灶呈磨玻璃伴条索影，左肺下叶病灶邻近胸膜牵拉；F：右肺下叶病灶呈磨玻璃密度，左肺下叶病灶呈实性密度，其内可见空泡影(箭头所示)；G：左肺上叶病灶呈混合密度(磨玻璃+实性密度)，内见支气管气像并支气管扩张；H：右肺上叶病灶呈磨玻璃密度，内见增粗血管影(箭头所示)；I：病灶呈磨玻璃密度，邻近胸膜明显增厚(箭头所示)；J：双肺下叶间质性改变(右肺下叶胸膜下线)，右肺下叶另见磨玻璃密度灶；K：右侧少量胸腔积液；L：示右肺下叶病灶呈混合密度并见间质性改变(磨玻璃+实变+网格)，左肺上叶可见病灶呈磨玻璃密度，内见增粗血管影。图1 新型冠状病毒肺炎早期的各种CT征象Fig.1 CT findings of novel coronavirus pneumonia in early stages

3 讨论

新型冠状病毒肺炎诊疗快速建议指南(标准版)中强烈推荐CT检查作为新型冠状病毒肺炎患者的影像学检查方法[4]。CT影像表现因机体发病时间及对病毒反应而不同，指南中将CT影像分期分为5期：超早期(无任何临床表现)，早期(出现临床表现后1～3 d)，快速进展期(出现临床表现后3～7 d)，实变期(出现临床表现7～14 d)，消散期(出现临床表现2～3周)。本文对21例新型冠状病毒肺炎患者早期CT表现的回顾性分析，旨在总结该肺炎的早期CT表现，更好地帮助临床医生及早发现可疑患者，并实现对患者的早诊断、早隔离、早治疗，以达到预防其扩散的目的。

虽然目前还没有明确的关于新型冠状病毒感染后的肺病理变化的报道，但根据2003年SARS肺病理变化的专家答疑内容，推定新型冠状病毒感染的肺内病变也是符合病毒性肺炎的病理变化[5]。结合对21例新型冠状病毒肺炎患者早期CT征象的回顾性分析，我们发现新型冠状病毒肺炎早期影像学表现中最常见的密度就是间质性改变(66.7%)及磨玻璃密度(52.4%)。病毒性肺炎早期容易累及终末细支气管及呼吸性细支气管[6]，并导致肺泡间隔毛细血管扩张、充血，肺泡腔内液体渗出及小叶间隔的增厚水肿[4]，所以病灶多位于胸膜下，这也是为什么早期病灶内容易出现间质性改变的原因，间质性改变中的网格影也主要考虑为增厚的肺泡间隔，其内主要为增粗扩张的毛细血管。另外病灶非常多见的磨玻璃密度影，主要考虑为肺泡腔内的液体渗出。而炎症早期渗出改变较局限，主要累及肺间质[7-8]，肺泡表面的间质发生炎症、增厚，覆盖部分肺泡，使肺泡密度增高，也可以形成磨玻璃密度影。随着炎症的进一步发展，肺泡腔完全被炎性渗出所填充[7]，就会逐渐出现混合密度影及实变影。另外在我们分析的结果中各种伴随征象最多见的为支气管气像(47.6%)，胸膜下透亮影(47.6%)及胸膜牵拉(47.6%)。炎性渗出填充肺泡后还未被填充的支气管显现出支气管气像，所以早期的支气管气像相对比较常见；在炎症的早期，位于胸膜下的病灶还多未累及胸膜，所以胸膜下透亮影的出现也比较常见；另外胸膜下部分病灶邻近的胸膜局部因炎症反应而累及，也会表现为牵拉和增厚。新型冠状病毒肺炎CT影像的更多表现，还有待于我们的进一步研究分析。

新型冠状病毒肺炎早期的CT表现具有一定的特征性，但特异性不高，仍需与其他病毒引起的病毒性肺炎及部分细菌性肺炎相鉴别，但目前处于该肺炎的高发频发时期，这些早期表现仍然非常有助于指导临床医生早做判断，以达到早隔离、早治疗、防扩散的目的。另外，因为新型冠状病毒肺炎早期的CT表现以间质性改变及磨玻璃密度为主，普通X线多无法显示，因此不提倡将胸部X线片作为早期筛查新型冠状病毒肺炎的检查方法。综上，胸部CT平扫在新型冠状病毒肺炎的筛查及早期诊断中有重要作用。