PFNA髓内固定与单边外支架治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

王丽平

( 上海市东方医院集团宿迁市东方医院 ， 江苏 宿迁 223800 )

股骨粗隆间骨折常见于老年人。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻、畸形愈合[1]。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，是严重威胁高龄人群健康的重要疾病之一。治疗方法分为保守治疗及手术治疗。保守治疗即是卧床牵引或“丁”字鞋防旋固定，长期的卧床导致一系列并发症，包括褥疮、下肢深静脉血栓，肺部感染、泌尿系感染等，严重影响生活质量，明显增加死亡率。目前国内外绝大多数学者认为，只要没有手术禁忌证，手术治疗应当作为首选治疗方案[2]。治疗粗隆间骨折的手术方式很多，外固定支架、多枚钉、侧方钉板类、髓内钉系统(Gamma钉；PFN；PFNA)、人工关节置换术。但多数高龄患者常合并其他疾病如高血压、糖尿病、心肺肾等方面疾病，麻醉及手术耐受力差，骨质疏松。故应选择手术时间短，手术创伤小，固定可靠，微创的手术方式[3]。我科自2015年至今选择单边外支架及PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折。2种手术方式疗效比较报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年11月-2019年1月来我科住院的股骨粗隆间骨折患者50例，男20例，女30例，年龄52-101岁，平均年龄(65±8)岁，均为摔伤所致，均为闭合性骨折。外支架组30例，其中男10例，女20例，按照AO分型，A1型6例，A2型14例，A3型10例。PFNA组A1型5例，A2型11例，A3型4例。受伤到手术时间2-5天。

2 方法

2.1 2组患者入院后均行下肢外展中立位持续皮牵引，重量5-10kg，积极完善相关术前准备，治疗相关内科疾病，请麻醉科会诊。

2.2 治疗方法：(1)外支架组。所有患者均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，患髋垫高约10.0cm，消除前倾角，不使用牵引床，助手保持下肢中立位持续牵引，C型臂透视骨折位置良好后，以直径约4.5mm的克氏针作为导针经皮穿刺(不做切口)至股骨，尽量贴近股骨距呈130°-135°骨钻打入，透视下将克氏针钻入至距股骨头软骨面下1.0cm，在其上方约2.0cm处平行打入第2枚导针，正轴位透视下确认2枚导针位置良好。先退出1枚，将规格型号6.0mm×220mm的螺纹钉沿钉道方向拧入，保持针尾距股骨头软骨面下1.0cm，同样方法拧入第2枚螺纹针，安装钉杆夹，安装连接棒。在骨折端以远约10.0cm处安装2枚钉杆夹，顺钉杆夹钉孔间隔4.0cm向股骨干分别打入直径约4.0mm的导针，保持2枚导针于近端螺纹钉呈水平位，透视正侧位良好后，退出导针，分别沿钉道拧入直径约5.0mm的螺纹钉。再次透视保持颈干角及前倾角良好，锁紧四处钉杆夹。酒精纱布缠绕钉尾。术中出血10-25ml，平均(11.3±7.2)ml。(2)PFNA组。所有患者均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，患髋垫高约10.0cm，不使用骨科牵引床，助手保持下肢中立位持续牵引，透视下确认骨折复位良好。常规消毒铺巾，于大粗隆上方做一长约4.0cm的切口，切开皮肤皮下组织及筋膜层，显露大粗隆顶部，透视下正位在大粗隆最高点，侧位于中前1/3处插入导针，透视确认导针在髓腔内，空心钻扩大近端髓腔，沿导针插入合适直径的PFNA主钉，拔除导针。调整瞄准器角度保持前倾角为15°，在透视下置入前端带螺纹的导针，导针于正位上位于股骨颈中下1/3处，侧位位于股骨颈中间，尖端距股骨头软骨面下约1.0cm，测量长度后以空心钻钻孔，置入合适的螺旋刀片，并锁定刀片。通过瞄准器钻孔，于远端置入合适长度的静态锁定1枚，拆除瞄准器，安装主钉尾帽。依次逐层缝合切口。术中出血200-300ml，平均(241.0±25.0)ml。

2.3 术后处理：2组术后常规使用广谱抗生素48小时，术后12小时于脐周皮下注射低分子肝素抗凝治疗1次/d，口服抗骨质疏松药物。术后次日即开始下肢股四头肌舒缩功能锻炼，加强踝关节主、被动屈伸活动[4]。下床活动时间根据患者自身身体情况，PFNA组平均6周左右，外支架组时间6-8周。

3 观察指标：对比2组患者手术时间，术中出血量，下床活动时间，骨折愈合时间，住院费用以及并发症发生率。按照Sanders髋关节功能评分标准评定。疗效评级标准，优: 步行功能完全恢复，无疼痛感，骨折完全愈合，无髋内翻畸形; 良:步行功能基本恢复正常，偶有疼痛感，骨折愈合良好，有 10°以内的髋内翻畸形，患肢有轻微的缩短;一般: 行走时跛行严重，无法坚持长路行走，髋内翻畸形 10°-25°，骨折愈合不理想; 差: 无法负重行走，髋内翻畸形 > 25°，骨折不愈合[5]。

4 结果：2组均得到随访，随访时间平均10个月。外支架组5例出现钉孔红肿、渗液，经换药处理后均好转，1例于术后1个月发生钉孔感染，经换药于术后2个月去除外支架后愈合。其余24例外支架均于术后3个月去除，去除后钉孔均愈合良好。外支架组手术时间及术中术后出血量及治疗费用低于PFNA组，发生钉道感染并发症高于PFNA组，下床活动时间PFNA组较早。2组均无明显的颈干角丢失和髋内翻形成，无下肢深静脉血栓形成，未发生螺钉松动，无螺旋刀片及外支架螺钉切割股骨头情况发生。按照Sanders髋关节功能评分标准评定，外支架组优19例，良8例，一般3例。PFNA组优19例，良1例。见表1、表2。

表1 2组手术时间、术中出血量、下床时间、骨折愈合时间比较

表2 2组优良率对比(n，%)

讨 论

股骨粗隆间骨折多见于老年人，其中大部分为高龄患者，长期卧床引起的并发症较多，是严重威胁高龄人群健康的重要疾病之一。手术治疗是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。手术治疗方法很多，但对于身体条件很差，不能耐受大手术创伤的患者，采用对机体干扰较小的微创治疗尤为重要。我科采用的闭合复位外固定支架治疗，麻醉及手术时间短，术中及术后出血少，不做切口，对骨折周围血供不破坏，有利于骨折早期愈合[6-7]。2次手术取出约在3个月左右。但其存在发生钉道感染情况，钉孔渗出，易发生深部感染，且支架位于体外，存在翻身、穿衣不好护理弊端，对于骨质特别疏松的老年人，易发生股骨颈内螺钉切割出股骨头。此种方式对机体创伤小，费用低，特别适用于体质差，不能耐受长时间麻醉，不能耐受较大手术创伤的高龄患者。近年来广泛开展的PFNA髓内固定，其稳定性好，粗隆内侧能承受较大应力不用刻意重建内侧皮质的连续性，股骨头颈钉力臂短，承受剪切力小，刀片切割股骨头颈几率小，防旋刀片防旋锚合力强，可防止骨折近端旋转[8]。但存在钻头扩大股骨粗隆顶点时扩孔较大，出血较多。甚至插入主钉时发生股骨干骨折可能，以及有发生脂肪栓塞风险，故扩髓及插入主钉时应动作轻柔。

我科通过比较分析2组患者的手术时间及术中出血量以及术后恢复情况，得出结论，外支架固定及PFNA固定股骨粗隆间骨折，均为微创有效的手术方式。PFNA组较外支架组存在扩髓时出血较多，手术时间相对长，但无1例发生感染，且固定可靠，效果满意，适用于各个年龄段的患者。外支架组术中几乎不出血，手术时间短，对机体创伤小，费用低，操作简单，更适用高龄、高危患者的治疗。