腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在老年单侧人工股骨头置换术中的应用

唐小娜

( 辽宁省葫芦岛市第二人民医院麻醉科 ， 辽宁 葫芦岛 125100 )

人工股骨头置换术是目前治疗老年股骨颈骨折患者的首选手段，而由于老年股骨颈骨折患者身体机能减弱，合并多种基础性疾病等，对手术麻醉及手术安全性提出较高的要求[1]。手术麻醉是手术成功与否的前提，因老年患者的特殊性，对麻醉安全性提出了新的挑战。近年来，神经刺激仪定位下区域神经阻滞逐渐应用于临床，可获得完善的的阻滞单侧下肢，对全身不良影响较小，不受抗凝药物等影响，具有显著效果[2-3]。现笔者根据此研究，对老年股骨颈骨折患者采取单侧人工股骨头置换术治疗，手术麻醉方式采取腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，旨为临床麻醉的选择提供合理参考依据，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院在2017年12月-2019年1月期间接受老年单侧人工股骨头置换术患者88例，随机数字表法分为2组，对照组44例，男性20例，女性24例；年龄60-82岁，平均年龄(68.42±3.25)岁；体质量44-66kg，平均(58.49±2.35)kg；麻醉ASA分级：Ⅱ-Ⅲ级；观察组44例，男性22例，女性22例；年龄60-85岁，平均年龄(68.58±3.31)岁；体质量44-68kg，平均(58.52±2.41)kg；麻醉ASA分级：Ⅱ-Ⅲ级；2组患者基线资料经统计学软件处理，无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。纳入标准：(1)入组患者均为股骨颈骨折；(2)患者对研究目的、方法等相关事宜知情，自愿签署同意书；(3)本研究符合医院医学伦理委员会审批标准。排除标准：(1)局麻药物过敏者；(2)伴穿刺部位感染、凝血机制异常者；(3)精神类疾病、认知障碍、沟通障碍者；(4)手术侧下肢神经损伤或皮肤感觉异常者。

2 方法：2组患者术前常规禁食禁饮，入手术室后常规生命体征监测，行无创血压、心电图、呼吸频率、血氧饱和度持续监测，开放静脉通道。对照组行腰硬联合麻醉，于L2-3或L3-4间隙行腰硬联合穿刺，穿刺成功后，取0.5%布比卡因(脑脊液稀释)(陕西健民制药有限公司，国药准字H61023138)1.5ml注入，无麻醉过敏反应；退出腰麻针，置入硬膜外导管3-4cm，控制麻醉平面在T10以下，术中根据患者麻醉情况，追加0.5%利多卡因3-5ml，至手术区域肌肉松弛，无疼痛，可进行手术。观察组患者行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，坐骨神经：患者取侧卧位，患肢在上，屈膝屈髋90°，股骨大转子、髂后上嵴及骶裂孔准确标记，于股骨大转子、髂后上嵴及骶裂孔连线、髂后上嵴中垂线与骶裂孔交点作为穿刺点。腰丛神经：健侧卧位，患肢在上，屈膝收腹，于髂前上棘至脊柱棘突连线交界处标记，于标记处向患侧旁开4-5cm，作为穿刺点。取Stimuplex HNS12型神经刺激器(德国B/BRAUN公司提供)，取一心电电极贴于患侧处，连接神经刺激仪正极，体表定位穿刺位置，穿刺部位浅表浸润麻醉，于穿刺处进针，穿刺针靠近后路腰丛，若股四头肌群呈规律性收缩运动，调节神经刺激仪电流为0.3-0.4mA，逐渐降低电流至肌群收缩消失。取0.3%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636)+0.3%利多卡因混合液3-5ml，单次注入，重新调节电流，若未发生肌肉收缩后，再次注入混合液30-35ml；坐骨神经丛内，注入麻醉混合液20-25ml。2组患者麻醉后常规吸氧，行手术干预。

4 观察指标：(1)记录2组患者术前、麻醉后5分钟、麻醉后10分钟、手术开始时心率、中心动脉压变化；(2)统计2组患者辅助用药剂量，包括芬太尼及麻黄碱使用剂量；(3)记录2组患者不良反应发生例数，其中包括恶心、血肿、低血压、神经损伤等；(4)评价2组患者麻醉操作后疼痛程度，采取视觉模拟评分量表(VAS)[4]评价患者疼痛程度，该量表标准分计为0-10分，分为无、轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛4个等级，分别对应0分、1-3分、4-6分及7-10分，评分越高，疼痛程度越高。

6 结果

6.1 2组患者手术操作不同时间段血流动力学变化比较：2组患者术前心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉后5分钟、麻醉后10分钟、手术开始时平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者麻醉操作后心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术操作不同时间段血流动力学变化比较

6.2 2组患者芬太尼及麻黄碱使用剂量比较：观察组芬太尼剂量(44.84±6.72)μg，麻黄碱(5.46±1.02)mg；对照组芬太尼剂量(44.02±6.71)μg，麻黄碱(17.25±5.13)mg；2组芬太尼使用剂量比较，差异无统计学意义(t=0.573，P=0284)；观察组患者麻黄碱使用剂量明显低于对照组，差异有统计学意义(t=14.952，P=0.000)。

6.3 2组患者麻醉操作后疼痛程度比较：观察组患者麻醉操作后疼痛程度VAS评分(1.25±0.42)分，对照组患者麻醉操作后疼痛程度VAS评分(2.36±0.51)分；差异有统计学意义(t=11.144，P=0.000)。

6.4 2组患者不良反应发生例数比较：观察组患者出现1例恶心，发生率为2.27%；对照组患者出现2例恶心，1例低血压，发生率为6.82%；差异无统计学意义(x2=0.262，P=0.609)。

讨 论

股骨头置换术是目前临床治疗老年股骨颈骨折患者主要方式，操作简单，术后骨折愈合速度快，临床应用范围日渐广泛。但老年股骨颈骨折患者常伴高血压、冠心病、糖尿病等基础病症，或潜在心血管疾病、脏器功能减退等，对手术及麻醉耐受性较低，术中伴大出血、疼痛程度显著等，影响患者手术安全性，因此选择安全、有效的麻醉方式是当前临床医务工作者重点关注问题[5]。

全身麻醉或椎管内麻醉是既往人工股骨头置换术主要麻醉方式，与全身麻醉相比，椎骨内麻醉具有较高的镇痛效果，呼吸循环影响较小，恶心呕吐发生率较低等，可促进患肢血供，降低静脉血栓的发生率。但老年患者脊柱解剖结构改变，麻醉组织平面升高，容易发生广泛的交感神经阻滞，伴血流动力学改变[6]。而且由于老年患者多伴心肺脑等基础性疾病，心血管调节功能较低，若血压下降，致使重要器官供血供氧下降，诱发心脑血管疾病。腰硬联合麻醉具有腰麻及硬膜外麻醉特点，麻醉起效快、镇痛效果显著，但腰硬联合麻醉输液量增加，难以控制上界麻醉平面，导致血管扩张，影响血压变化，导致血流动力学改变。腰丛-坐骨神经阻滞是现今人工股骨头置换术新型麻醉方式，直接单独阻滞患肢，无交感神经阻滞；于神经刺激器引导下，行阻滞麻醉，对患者呼吸系统及循环系统的影响较小，起到显著的麻醉效果，可维持稳定的生命体征及血流动力学[7]；在神经刺激器引导下，麻醉药物直接作用于神经，起到确切的麻醉效果。而且老年患者伴不同程度的脊柱侧弯或后凸畸形，棘间或棘上韧带钙化等现象，对腰硬联合麻醉要求加高，椎管穿刺困难；腰丛-坐骨神经阻滞操作简单，定位准确，麻醉禁忌较少，避免神经损伤，安全性高[8]。本组研究中，2组术前心率、平均动脉压比较，无显著差异；而观察组麻醉后5分钟、麻醉后10分钟、手术开始时平均动脉压较术前相比明显差异，对照组麻醉后5分钟、麻醉后10分钟、手术开始时平均动脉压降低，观察组优于对照组，差异有统计学意义。而2组麻醉后心率比较无差异，结果说明，腰丛-坐骨神经阻滞可维持稳定的血流动力学，对全身影响较小，对全身循环系统稳定性高。另外观察组麻黄碱使用剂量低于对照组，麻醉后疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义。结果说明，腰丛-坐骨神经阻滞在人工股骨头置换术中的应用，麻醉镇痛显著，且能减少麻醉辅助药物使用剂量。麻醉使用的局麻药物罗哌卡因具有神经与运动分离阻滞特点，在减轻疼痛时，避免影响下肢运动肌力，使患者术后进行肌力训练；腰丛-坐骨神经阻滞无需对腹腔及盆腔内脏神经进行阻滞，不会对患者排尿功能造成不良影响，使患者术后即开始进行患肢功能锻炼；患者手术操作麻醉操作并发症少，有利于进行呼吸道管理，安全性高。

综上所述，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在老年单侧人工股骨头置换术中的应用，维持稳定的血流动力学系统，减少辅助药物使用剂量，且具有较高的镇痛效果，药物安全性高，值得临床推广应用。但本次研究样本量少，仍需临床开展多中心、大样本研究，以此肯定腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉应用价值。