施杞教授以少阳主骨为立论辨治膝骨关节炎经验

2020-06-21沈锦涛张英杰郑福增王上增

风湿病与关节炎 2020年4期

沈锦涛张英杰郑福增王上增

【摘要】中医学所言肾主骨，以肝肾立论辨治膝骨关节炎已为历代医家所共知、公认，无论基础层面研究还是实际临床以此为着眼点治疗，其指导意义是肯定的。施杞教授在先前从肝肾论治膝骨关节炎学术思想的基础上，发掘古代医学文献典籍，另辟蹊径，以少阳主骨立论认识膝骨关节炎，并提出以“和”为总纲，宗石氏伤科之以气为先、以血为主的思想精髓，贯以少阳和解，总以和气血、和少阳为治则，每以用治内科杂病之圣愈汤为底方，辅以少阳之柴胡汤，即以中医骨内科思维辨治。施杞教授提出少阳主骨立论辨治膝骨关节炎，显然不同于广泛熟知的滋肝肾理论，但这未尝不是一种创新，可成为膝骨关节炎基础及临床研究的一个新突破点。

【关键词】骨关节炎，膝;少阳主骨;调和气血;施杞

施杞教授为上海中医药大学终身教授，石氏伤科主要传人之一，对于慢性筋骨疾病研究颇深。施杞教授热爱中医，推崇中医，却从不故步自封，强调继承不泥古、创新不离宗，不仅用现代科学技术揭开慢性筋骨病微观机理和中医药具体发挥作用的神秘面纱，就传统医学认识而言，施杞教授亦通常另辟蹊径以独到视角重新编排认识。

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属中医学“骨痹”“膝痹”范畴已是不争理论，对于KOA中医药论治，从肝肾及风寒湿着眼入手亦是共识[1]。施杞教授认为当从肝肾论治KOA，肝肾不足为其内源病因，风寒湿邪或外伤当为发病重要条件，两者合而为病[2]。施杞教授善于发掘中医学宝库，就KOA而言，施杞教授尝以中医学少阳主骨立论解读并进行论治。虽中医学有言少阳主骨，但以此立论辨治KOA实属鲜见，然未尝不可以此为切入点研究证实以便广而告之。施杞教授毕生中医骨伤学术思想精髓非吾辈一时片刻所能领会，现对施杞教授少阳主骨立论辨析KOA作一采撷，以望有助于增加辨治KOA思路，亦望吾辈探讨分析指正。

1 少阳主骨渊源

据可考的依据，少阳主骨理论滥觞于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》有云：“胆足少阳之脉……主骨所生病者……髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。”可见少阳主骨理论源远流长，施杞教授以少阳主骨立论辨析KOA亦是基于中医学而挖掘。

1.1 少阳主骨——少阳之胆经依骨而走观中医学古籍，可知足少阳胆经循行络及人体多半骨与关节。《灵枢·经脉》[3]载：“胆足少阳之脉……出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间;其支者，别跗上……循大指歧骨内出其端，……。”而在《针灸甲乙经》亦有极为相近记载，言足少阳“直者……，过季胁下和髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前”。古文献类似记载繁多，数不胜数，由此可见，周身大部分骨与关节均由足少阳胆经循行络属，足少阳胆经的所主生理异常便会在骨与关节的病变上得以体现。正如《灵枢·经脉》所言：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛……，胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”隋朝医家杨上善在《黄帝内经太素》中云：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节皆痛也。”少阳为证，其表现绝非仅限于此，诸节皆痛则提示少阳主骨的基本依据正是在于少阳经的经脉循行，此言少阳主骨实为少阳之为病在骨病范畴体现。观古医学文献，所言多部位的骨与关节疼痛病变与少阳不可分，也正是少阳主骨内涵的表现。另外，足少阳胆经共16穴，而与筋骨疾病治疗相关俞穴则有14穴之多，更有八会穴其中之二筋会阳陵泉、髓会悬钟（绝骨）均属足少阳胆经，且此两者更是用治筋骨痿痹、肢体疼痛无力典型常用穴，可谓效穴，当为少阳主骨有力佐证。

1.2 少阳主骨——胆气坚骨明代医家张景岳在《类经》中言：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病;骨为干，其质刚;胆为中正之官……，胆病则失其刚，故病及于骨……，骨必软，其明证也。”其所言之骨病正是从胆腑功能入手，这与中医学强调的“脏腑中心”经典理念相契合。因骨质刚而为干，中医学言，胆主决断刚正不阿而为中正之官，如是，胆气亦刚，如此，骨质与胆气皆为刚，也即质刚气亦刚，同气相合，两者理论上存在相通性。依此论，若少阳胆腑病变，势必影响骨，正是胆病失其刚，病及于骨[4]。正如《素问·诊要经终论篇》所载：“少阳终者……，百节皆纵。”无独有偶，《灵枢·终始》云：“少阳主骨，故气终则百节纵缓。”正是胆腑充，以保其刚气，如是骨则刚。同时，需明少阳主骨所主之骨[5]，不单指骨，尚囊括骨与骨之间的关节及其周围连带的韧带、肌腱、关节囊等众多软组织，同时也包括实质骨结构内部之精华“髓”类、覆盖于骨面的系膜。正是实质性骨与其附属组织病变共同组化了KOA病理。

1.3 少阳主骨——春生之气以生骨日升而万物生，又有言“盖少阳为嫩阳，如日初出”，少阳本身蕴有生长升发之义，尤如春日之万物始醒，生机萌动，得于少阳春生之气的作用，万物生发，而脏腑正常机能多得益于少阳胆腑正常机能，正如李东垣[6]言：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”少阳主生发，余脏各秉少阳之气，皆具生机，唯胆气升发疏泄正常，则气血调畅，脏腑得安，筋骨得荣，功能得健，少阳胆气正是机能发挥不可缺少的动力，这也正是施杞教授少阳主骨立论辨析痹病（膝痹）所主张以和为大法而调和气血的理论基础。

2 少阳主骨立论辨致痹（膝痹）病机

2.1 少阳为枢——少阳与关节之间关联挖掘中医学宝库，以少阳主骨立论治疗筋骨病并非無稽之谈，显然有深厚理论渊源。具体KOA这一疾病，以此指导认识、论治KOA就必须明确少阳与关节的联系。《素问·阴阳离合论篇》载：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”《灵枢·根结》又云：“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”具体何为“枢”？《素问·阴阳离合论篇》云：“太阳为开……，少阳为枢。”《说文解字》载：“枢，户枢也。”《辞海》中注枢机乃事物运动的关键[7]。施杞教授言，人体具有多种运动形式，人体运动之概念亦甚广，单就人体的机械运动而言，关节及其附属组织必为关键，因此关节当属人体机械运动之枢。

2.2 少阳主骨为枢——枢机不利则致痹在《素问·阴阳离合论篇》记载：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳有手少阳三焦经与足少阳胆经之分属，分别沿自己轨道循于太阳与阳明之间而走行于身体两侧胁肋。以经络循行系统而论，少阳经走于表之太阳以里，里之阳明以外，正是为表里经气交流沟通之枢;从脏腑而论，胆之气属初始萌生、象征阳气之生与发，而三焦又为元气之别使、气血水液通行之道。因此，施杞教授认为枢机就应属沟通转运之处所，故少阳主枢机启动并运行，三焦继以路径畅达形成枢路一体，即少阳振启初生之阳气，布施相火，胆乃气枢，三焦水道者，相火熏蒸，則关节枢机内气布水行，疏利通达，而人体机械运动正常则全赖关节灵活自如，若少阳病则枢机不利，肢体关节病则从生，由是，骨与关节之病当属少阳主骨之病。如此，可见少阳为枢，是少阳位居表里之间、转行通络内外，为人体阴阳气机升降出入开阖的枢纽。由上知，少阳三焦与胆实为气血津液流行之关键通道与枢纽，这其实就构成了痹证从生的病理根基，此亦并非子虚乌有之谈，张景岳在《类经·脏象类》[8]中有言：“三焦乃脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”也即言其内而联络脏腑、外而连肌肤腠理，实为表里出入场地;而《灵枢·营卫生会》[9]曰：“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎。”这亦指三焦是机体精微的气化与代谢转化的场所，并由三焦所主持，而三焦亦为少阳之一支，手之三焦少阳与足之胆少阳两者一同组建了气、血、津、液出入流行枢机，构成了少阳为枢的生理基础，若少阳气机阻滞不利进而致使气、血、津、液流行受限，实为少阳主骨立论致痹（KOA）关键病机之一。

3 少阳主骨为枢——辨治KOA

基于少阳主骨立论下的KOA病变施治，施杞教授另有创新，其倡在八纲辨证思想指导下另立三点辨证，强调三点辨证即病变靶点自身、围靶点及整体证候特点的结合辨证应当贯穿于疾病整个过程。施杞教授倡导“靶点病变”即指病变核心实质部分的基本生理与病理变化，而围靶点则言靶点周围组织的病理变化，正如KOA而言，关节周围附属组织正是围靶点主体，这些组织所呈现出的病理诸如疼痛、肿胀与功能障碍等正是围靶点病变体现。靶点核心引发周围附属围靶点的症状，围靶点则促进了靶点病变的变化发展，诸多临床症状产生及变化就体现出患者整体证候特点，施杞教授首推这些证候特点则需要以八纲辨证为核心指导思想，通过阴阳、寒热、表里、虚实辨证进而准确获得病变证候群实质[10-11]。基于整个病变过程三点辨证所得知的具体不同病变特点，施杞教授通常把KOA设为急性期、亚急性期和慢性期。急性期主要是骨关节炎并发相关滑膜炎为主要病理参与靶点（关节软骨面）与围靶点（滑膜组织）病变，尤以围靶点病变为突出;亚急性期则存在关节软骨降解变薄这一结构性静态表现，同时伴有一定微环境破坏改变，也即依然存在滑膜组织持续异常的动态表现，整体呈现出关节内微环境与动态平衡失常病理变化，在此期通常滑膜炎表现和软骨损伤并存，靶点病变（软骨损伤）与围靶点（滑膜）病变均为明显突出;慢性期则为病程日久，关节内的软骨细胞坏死脱落、软骨缺失而骨面暴露、软骨下囊性变、关节面硬化，即靶点病变甚为突出;又因病理状态持续存在，微环境异常，滑膜组织、关节囊构成组织等多种软组织作为围靶点也亦存在一定异常（包括大量滑膜增生填充、韧带软组织挛缩），整体表现为靶点与围靶点均突出。

4 遣方用药——以“和”为大法

施杞教授在中医学经典挖掘基础上，形成了自己对慢性筋骨疾病独特经验。基于少阳主骨及少阳为枢立论治疗KOA，施杞教授通常强调以“和”为大法，调衡气血为主则，而非纯以滋补肝肾着眼入手。基于中医学所言少阳之为病当以“和”的理论，施杞教授在辨治KOA时，宗“整体调和气血，贯以少阳和解”这一主线，传承并强调石氏伤科以气为主、以血为先思想理念，每以圣愈汤为底方，辅以小柴胡汤加减化裁进行遣方组药。圣愈汤源于李东垣所著《兰室秘藏》，其用药以益气补血为主则，原多用于内科杂病，而施杞教授则以此为基础方治骨病，不失为一偏锋，这也是施杞教授主张倡导中医骨内科学建设与应用的有力明证[12]。以此为底方，基于具体不同辨证分期收效颇甚。以圣愈汤调和气血，一则基于肝藏血主筋，宗筋束骨而利机关，而施杞教授强调筋正归属“围靶点”，而肝胆表里实属一类，血和则筋养，筋养机关利;两者基于气行血，气血调和通畅，而又有少阳柴胡汤引向少阳枢机，少阳所主之骨与关节则通达。如是，总以圣愈汤为基础，以气血和为靶点，贯以少阳柴胡汤化裁，辨三期具体临床表现灵活加减，而据前期临床观察，其实效确为昭彰。

5 小结

KOA严重困扰着中老年人的生活，而对于尚未达外科手术干预时候，以中医药及时施治，其临床成效是显而易见的。绝大多数是基于肝肾亏虚而滋肝肾为理念框架，其实际意义亦有目共睹。但中医学宝库大有可为，值得挖掘并服务于临床。正如施杞教授以少阳主骨立论辨治KOA，显然不同于广泛熟知的滋肝肾理论，但这未尝不是一种创新，可成为KOA基础及临床研究的一个新突破点。

参考文献

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