以护士为主导的术前短期康复训练在肺癌根治术患者中的实践研究

缪丹丹，关琼瑶，杨秀梅，米雪纯，梁东云，苏 艳

(1.昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院，云南 昆明 650000；2.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650000)

肺癌是我国发病率和死亡率最高的癌症之一，早期诊断和早期治疗提高了肺癌患者的生存率。手术作为治疗肺癌最主要的手段之一，改善患者围手术期的身体状况、提高生活质量显得尤为重要。如何有效地改善患者术前的心肺功能、提高术中耐受以及促进患者术后康复，一直都是胸外科医护人员研究的热点和难点。有研究报道[1]术前4周以上的康复锻炼能够显著降低术后并发症发生率，缩短患者的胸引管留置时间，缩短患者住院天数，并且有利于患者术后心肺功能的恢复。许多研究证据[2-3]也表明术前运动训练能够改善患者心肺功能、提高肌力，减少术后心肺并发症发生率，还能降低患者的焦虑抑郁情绪。美国胸科医师学会肺康复委员会早于1974年提出了肺康复的概念，但肺康复训练在临床的实践运用较少，我国的肺癌肺康复仍未普及，还处于起步探索阶段[4-5]。护士作为密切接触患者的工作人员之一，若能将科学规范的围手术期康复护理手段应用于临床护理实践，能够在很大程度上加速肺癌患者的康复，提高患者生活质量。本研究通过对加速康复理念下护士为主导的短期康复训练效果进行实践研究，旨在为肺癌加速康复护理实践提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取云南省肿瘤医院胸外二科胸腔镜下肺癌根治术患者160例，进行简单随机抽样分组，试验组与对照组各分80例。纳入标准：①病理诊断为原发性肺癌患者；②年龄<75岁，无沟通障碍者；③CT示无肺门及纵隔淋巴结转移，未侵犯周围器官，具有手术指征患者；④未合并心、肝、肾等主要脏器功能障碍者；⑤未曾接受肺部手术或放化疗者；⑥患者自愿参与并签署知情同意书。病例排除标准：①心肺功能严重不全者；②中途退出患者；③合并有其他肿瘤患者。本研究经过医院伦理委员会同意。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

一般资料试验组(n=80)对照组(n=80)P值性别[例(%)]男46(57.5)42(52.5)0.208女34(42.5)38(47.5)年龄(x±s,岁)56.26±11.5957.51±11.620.851吸烟例数[例(%)]35(43.75)28(3.5)0.722基础疾病[例(%)]高血压24(30)21(26.25)0.601糖尿病10(12.5)13(16.25)0.502冠心病2(2.5)1(1.25)0.563肺功能指标(%)FEV12.54±0.792.48±0.820.415FVC2.89±0.952.98±0.350.161FEV1/FVC84.92±6.5383.65±8.240.155

1.2方法：对照组患者采用胸外科常规围手术期护理方式，对患者给予常规术前健康宣教及术后护理措施。试验组患者在常规护理的基础上，采用加入术前以护士为主导的康复训练措施，使患者熟悉并掌握围手术期康复训练的目的、方法、训练强度及时间，主要包括：术前：①对患者进行呼吸功能训练：在使用常规缩唇呼吸及腹式呼吸训练的基础上增加三球式呼吸功能训练器的使用，4次/d，10～15 min/次；②加压腹式呼吸：患者腹部加压盐袋，从最开始的3次/d，盐袋重量1～2 kg，5 min/次起，后随着患者耐受能力增强逐渐增加盐袋重量至5 kg，直至患者能够保持平稳呼吸30 min以上方可停止训练。③有效咳嗽训练：嘱患者深吸气屏住，声门紧闭，使膈肌抬高以增加胸内压，使肋间肌收缩然后咳嗽，重复练习直至掌握。在确保患者熟练掌握有效咳嗽的方法后监督患者进行5次/d以上，3～5 min/次的咳嗽训练；④爬楼训练：匀速爬楼训练，3次/d以上，20～30 min/次，呼吸费力或感觉不适可稍作休息后(休息时间不超过1 min)立即继续进行训练。在患者耐受情况下由科室康复护理专科护士对患者进行进一步评估，开具运动处方，逐渐提高患者爬楼速度或延长训练时间；⑤步行训练：每天≥5 000步的步行距离。康复运动期间，患者始终携带便利式氧饱夹，出现以下情况着则立即暂停训练：①SpO2<90%；②心率大于靶心率：靶心率=(220-年龄-静息心率)×50%+静息心率；③患者出现明显气促或其他感觉明显不适。

1.3评价指标：①术后并发症发生率；②术后住院天数；③术后患者持续吸氧时间；④术后首次下床活动时间；⑤术后7 d肺功能情况。

2 结果

2.1两组术后恢复情况比较：试验组持续吸氧时间、术后第一次下床活动时间、术后住院时长均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组术后7 d肺功能情况比较：试验组术后7 d肺功能情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3两组术后并发症发生率比较：试验组术后并发症少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别例数持续吸氧时间术后第一次下床活动时间术后住院时间试验组8043.0±14.214.59±4.42213.92±30.52对照组8067.5±10.320.61±11.30222.05±43.97t/P值-8.501/0.000-3.019/0.009-0.715/0.488

表3 两组患者术后7 d肺功能情况

组别Fev1FVCmvv试验组1.64±0.331.96±0.2750.70±3.80对照组1.27±0.181.79±0.1748.86±5.27P值0.0150.1390.545

表4 两组患者术后并发症发生率

组别例数肺部感染肺不张肺漏气出血总并发症试验组802(2.50)2(2.50)4(5.00)1(1.25)9(11.25)对照组8010(12.50)3(3.75)5(6.25)1(1.25)19(23.75)P值0.0160.650.7321.000.037

3 讨论

肺癌患者中老年人居多，其中80%肺癌患者既往有吸烟史，且我国肺癌患者中21.6%合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)[6]，很大一部分患者由于肺功能不全、手术耐力差等原因而失去手术机会。如何提高肺癌患者手术耐受能力，降低术后并发症，促进患者肺功能恢复是目前的研究热点。美国癌症协会及运动医学会发布指南推荐肺癌患者术前应进行为期4～8周的康复训练，每周150 min以上的中等强度抗阻力训练[7]。目前国外倾向4周左右的康复持续时间，但由于医疗资源有限及文化和观念差异等原因，国内一般采用2周左右的康复持续时间也能明显改善患者运动耐量及生活质量[8]。2017年我国三级医院平均住院日下降为9.8 d[9]，缩短患者的住院时间不仅能节约有限的医疗资源、减轻患者的经济负担，同时也能缓解患者的焦虑抑郁等负性情绪。结合临床实际，本研究旨在探讨术前为期1周左右的术前短期康复训练能否起到促进肺癌患者术后康复的作用。

术前短期康复运动训练能够降低肺癌根治术患者术后并发症的发生率，特别是对肺部感染发生率的降低作用明显。由表1可见，试验组肺部感染的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前呼吸功能锻炼和术后有效咳嗽是改善患者呼吸功能、促进肺复张、减少术后并发症的有效方法之一[2,8]。本研究通过术前的呼吸功能训练和咳嗽训练降低了术后肺部感染的发生。一方面，呼吸肌的强弱直接影响呼吸困难程度、咳嗽、排痰能力，因此，改善呼吸功能必须加强呼吸肌的锻炼。通过特异性呼吸训练和非特异性呼吸训练相结合的方式，进行呼吸肌的锻炼。在传统缩唇呼吸、腹式呼吸的基础上，增加三球式呼吸训练器的使用，主要训练患者吸气肌，同时辅助训练患者呼气肌；另一方面，指导术前患者熟悉掌握咳嗽排痰目的、患者学会有效的咳嗽方法对促进肺复张、减少术后并发症的发生至关重要。江滢莉等人研究发现影响肺癌患者术后咳嗽原因中，排痰目的不明确、未掌握有效的咳嗽方法分别占67.2%和53.1%[10]。有多篇文献报道[11-12]术前的健康教育是患者的术后康复不可缺少的部分，术前的健康教育对患者术后康复能够起到正性肌力作用、提高患者依从性。本研究通过术前指导患者进行有效咳嗽训练，确保患者熟练掌握正确咳嗽的目的和方法，不仅能锻炼呼吸肌、增加肺通气，改善患者的呼吸状况，还可以促使患者在术后尽快恢复有效咳嗽促进痰液排出，促进肺复张，有效预防肺部感染的发生。

术前短期康复运动训练能够促进患者一般情况的恢复。由表2可知，试验组的持续平均吸氧时间(43.0±14.2)h、首次下床活动时间(14.59±4.42)h，都低于对照组(67.5±10.3)h、(20.61±11.30)h。肺癌患者由于手术损伤肺组织，呼吸功能严重受损，术后持续吸氧时间较长。徐敏研究发现胸腔镜下肺癌患者术后平均吸氧时间为(62.0±10.1)h，吸氧时间延长会导致患者住院费用和不舒适感及焦虑情绪的增加[13]。本研究中试验组术后持续吸氧时间明显少于对照组，这可能与肺功能的恢复良好和患者的自信心的建立有关，与sekine等人的的研究结果[14]是一致的。术后早期下床活动作为加速康复护理中的重要措施，已被广泛应用于临床，大量研究证据表明[15-16]早期下床活动是减少术后并发症的关键措施，能够有效促进胸腔引流液的排出和心肺功能及胃肠功能的恢复，达到加快患者康复的效果。本研究中两组住院时间比较，差异无统计学意义，这可能是由于1周左右短时间的康复训练效果时间太短，效果不够明显，加上住院时间受主管医生出院标准不同、并发症的发生、患者的意愿等非可控因素影响的原因导致的。陈锋、Sekine等多名学者均研究发现术前康复训练是可以缩短患者住院时间的，在下一步的研究中，可考虑适当延长患者的术前训练时间或增加训练强度，以达到缩短患者住院时间、加速患者康复的效果[14-15]。

在本研究中，试验组和对照组肺功能指标仅FEV1差异有统计学意义，尽管指标FEV、MVV试验组在平均值上优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。但这并不代表术前短期的康复训练对肺癌术后患者肺功能的恢复没有促进作用，大量文献研究表明术前的康复训练对术后肺功能的恢复是有益的，Cavalheri研究报道术前2周的肺康复训练可以减少术后并发症发生率、缩短胸腔引流管的留置时间和住院时长、增强患者的肺功能恢复(FVC)[17]；Yutian Lai 等人研究发现术前为期1周的高强度、系统性康复训练能够减少术后并发症的发生、缩短患者住院时长、改善心肺功能[18]。本研究中术后持续吸氧时间的减少、下床活动时间的提前，都是肺功能情况恢复良好的表现。但肺癌术后肺功能恢复受术前基础肺功能影响大，本研究由于干预时间较短或干预力度不够等因素，在肺功能指标表达上，效果不是很明显。在下一步研究中，需要考虑是否适当加强患者术前锻炼的力度或延长干预时间，以达到最佳效果。

综上所述，术前为期1周左右以护士为主导的康复训练对肺癌根治患者的康复是具有促进作用的，以护士为主导的术前短期康复训练能降低肺癌根治术患者术后肺部感染发生率、减少患者持续吸氧时间、促进患者早期下床活动。本研究也存在一定的局限性，如研究范围较小，仅限于云南省肿瘤医院胸外科；将术后7 d肺功能作为评价指标，多数患者由于术后疼痛明显无法用力、短期内肺功能恢复效果不明显等原因，可能导致部分结果可能存在偏差。还需要多中心、大样本的研究和更加可靠的评价指标来进一步证明术前短时间的康复运动训练的积极作用。另外在资料收集过程中，如术后持续吸氧时间，因临床工作繁忙无法兼顾观察患者吸氧时间，需由临床护理人员根据患者及患者家属的回忆口述进行记录，可能存在临床资料的失真现象，也需要进行进一步的改进，寻找更加客观的数据收集方式。