综合低体温干预措施对行经皮肾镜钬激光碎石术老年患者围术期稳态的影响

赵 赢，俞 灵

(昆山市中医医院麻醉科，江苏 昆山 215300)

肾和输尿管上段结石是泌尿外科常见病，近年老年患者发病率明显上升，手术为临床常用的治疗方法，经皮肾镜钬激光碎石术因定位准、创伤小、并发症少、恢复快而被广泛应用[1]。由于该类手术麻醉和术中需要大量冲洗液，多种因素可引发机体体温生理性干扰。异常的体温可影响患者生命体征和基础代谢率，降低血小板功能、凝血因子活性，削弱机体免疫功能，麻醉苏醒延迟等[2]，进而导致内环境紊乱，且低体温一旦发生，可持续至麻醉后4 h[2]。老年人由于皮下脂肪、肌肉薄，皮肤血管收缩力降低，血液循环慢，心血管储备功能低下，新陈代谢缓慢等生理特点影响[3]，体温调节能力差，对冷耐受差，且全身麻醉后体温调节受一定程度抑制，更易引起低体温，危险性和死亡率高于年轻人[4]。本文旨在探讨综合低体温干预对行经皮肾镜钬激光碎石术的老年患者围术期稳态的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经医院伦理委员会审查通过批准，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。选取2017年5月～2018年12月在昆山市中医医院择期行经皮肾镜钬激光碎石术的老年患者80例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，包括肾结石，输尿管上端结石，肾结石合并输尿管上端结石。排除严重心脑血管疾病，糖尿病，凝血功能异常，术前体温异常，在择期手术前2周有影响体温的药物服用史，伴有甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症(甲减)等可能影响体温的疾病者。将符合上述要求的患者随机分，常规保温措施组(对照组)和综合低体温干预措施组(观察组)。两组患者年龄、体重、尿量、手术时间、补液量，灌洗量等一般情况见表1。统计学结果表明，上述指标组间差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

组别例数年龄(岁)体重(kg)尿量(ml)手术时间(min)补液量(ml)灌洗量(ml)对照组4063.3 ±4.164.9±8.9453±5685.4±10.31 050±1508 300±1 500观察组4062.4 ±5.763.8±8.2449±6189.2±9.81 100±1408 200±1 400

注：两组间各项比较，P>0.05

1.2麻醉方法：由麻醉医师按照统一标准实施麻醉。禁食8 h，禁水4 h，无术前用药。入室后测量并记录基础体温(将体温探头置于鼻咽部以监测鼻咽温)。行右颈内静脉穿刺，静脉滴注复方氯化钠3 ml/(kg·h)，局部麻醉下行左桡动脉置管测压，监测MAP、HR、SpO2。预吸氧5 min，流量5 L/min。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg，枸橼酸芬太尼5 μg/kg，异丙酚1.5 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，2 min后置入喉罩，确定位置适宜后行机械通气：潮气量6～8 ml/kg，频率12～14次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持：七氟烷2%～3%吸入，瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)静脉泵注，术中按需给予芬太尼或顺式阿曲库铵，维持PetCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，MAP波动±基础值20%， HR波动±基础值20%。手术结束待患者自然苏醒拔除喉罩后入苏醒室。对照组：调节手术间温度22～25 ℃，湿度40%～60%，静脉常温液体输入，非术野部位覆盖薄棉被，麻醉成功后患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然改倾斜侧卧位，手术侧在上。常规消毒、隔水大单铺斤。术中给予常温等渗冲洗液。观察组：体外被动干预措施：①手术室温度和湿度同对照组；②身下型充气式加温毯调节为36～38 ℃(宁夏纳体科医用材料有限公司)；③暖风机以43 ℃热风保温；④非手术野覆盖薄棉毯，尽量减少体表皮肤的裸露；⑤皮肤消毒液预先放置恒温箱内预热至37 ℃。体内主动保温：①电子液体加温仪持续使静脉输注液保持37 ℃左右(北京福意联医疗设备有限公司)；②人工气道建立后，将人工鼻(浙江欣业医疗器械有限公司)连接在导管口，麻醉期全程应用，对吸入气体进行加温加湿；③等渗冲洗液加温至37～38℃左右。

1.3观察指标：①记录基础值(T0)、麻醉诱导后(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术结束时(T4)以及手术后30 min(T5)的体温变化；②记录T0、T1、T2、T3、T4、T5时MAP和HR波动情况；③于手术前(T6)、手术开始后1 h(T7)、手术结束时(T8)、手术结束后1 h(T9)采集患者动脉血行血气分析测定血糖和血乳酸含量；④记录麻醉苏醒时间：手术结束至患者完全苏醒安全拔出喉罩的时间；⑤记录术后寒战和躁动发生率：根据Guffin等[5]提出的寒战分级：0级，没有寒战；1级，立毛肌收缩/外周血管收缩；2级，1组肌肉轻微活动；3级，超过1组肌肉的中等强度活动；4级，持续性全身肌肉强烈活动；RSS躁动评分：0级，安静合作；1级，轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟；2级，无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级，剧烈挣扎及喊叫，试图拔除各种引流管，须外力压按肢体；⑥记录患者平均住院时间。

2 结果

2.1两组患者不同时间点体温变化的对比：对照组的体温于麻醉诱导后开始下降，手术开始后30 min达最低值，手术结束时和术后30 min均低于入室前水平，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组患者各时间点的体温与入室前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2两组患者不同时间点的MAP、HR波动情况的对比：两组患者的MAP和HR在T1时下降，但其后T2、T3、T4、T5各时点MAP及HR均升高，对照组升高明显，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组变化幅度小，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数T0T1T2T3T4T5对照组4036.75±0.2436.01±0.23①35.98±0.22 ①35.68±0.23 ①35.72±0.23 ①35.75±0.22①观察组4036.76±0.2136.68±0.22② 36.75±0.24②36.77±0.21②36.79±0.24②36.80±0.20②

注：与T0比较，①P<0.01，②P>0.05

指标组别T0T1T2T3T4T5MAP(mm Hg)对照组72.3±5.668.8±6.478.2±4.7①79.6±5.5①78.5±5.3①77.5±4.9①观察组71.5±4.969.2±5.9 72.8±5.2②73.2±4.9②72.5±4.8②70.6±5.0②HR(次/min)对照组81.4±15.278.1±8.894.4±8.3①93.7±9.0①92.8±8.6①90.2±8.3①观察组80.3±14.779.2±7.283.2±7.6②84.4±8.1②84.5±8.1②82.2±7.3②

注：与T0比较，①P<0.05，②P>0.05

2.3两组患者不同时间点动脉血糖和血乳酸含量的对比：两组患者动脉血的血糖和血乳酸含量均较术前升高，但对照组升高量大于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4两组麻醉苏醒时间，术后寒战和躁动发生率及平均住院时间比较：观察组麻醉苏醒时间和平均出院天数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后寒战及躁动发生率小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

项目组别T6T7T8T9血糖对照组5.12±0.496.83±0.35①8.54±1.05①8.64±1.11①观察组5.09±0.426.56±0.386.67±1.24 6.72±1.32 血乳酸对照组0.89±0.281.52±0.34①2.35±0.36①2.57±0.32①观察组0.97±0.271.11±0.311.43±0.291.53±0.28

注：与观察组比较，①P<0.01

表5 两组麻醉苏醒时间、术后寒战和躁动发生率以及平均出院时间

组别例数麻醉苏醒时间(x±s,min)寒战[例(%)]躁动[例(%)]平均住院时(x±s,d)对照组4021.5±5.4①11(55)①9(45)①8.5±4.3①观察组4010.2±3.52(10)2(10)5.2±2.5

注：与观察组比较，①P<0.05

3 讨论

经皮肾镜钬激光碎石术围术期低体温是常见的并发症之一，导致其发生的因素是多方面的：手术室环境温度，身体裸露，皮肤消毒，大量的冲洗液，静脉输液，全身麻醉药物的剂量依赖性体温调节抑制，气管插管使未经湿化的干燥冷空气直接入肺，骨骼肌松弛致产热减少等，综合因素使得麻醉状态下机体体温变化范围明显扩大，在一定范围内(3～5 ℃)随环境温度变化而改变[6]。这种现象在老年患者中更为明显[7]，因其组织、器官和功能的退行性变，脏器功能储备力低，应激反应耐受力下降，有效调节和保持恒温能力差，对冷刺激非常敏感，在周围环境温度下降时，即使轻度低温也可致较多并发症。同时低温在此类老年患者中不易察觉，对生命体征影响亦大，从而明显增加手术风险[8]。文献报道，老年患者发生术中低体温的比率为50%～70%，其中60%～80%术后可出现寒战、心律失常甚至室颤等不良反应[9]。本文旨在探讨综合低体温干预对行经皮肾镜钬激光碎石术的老年患者围术期稳态的影响，为减少此类手术患者围术期低体温现象提供临床参考。

有报道示术中疏忽性低体温发生率越来越高，发生率为50%～70%[10]。对全身麻醉下老年患者经皮肾镜钬激光碎石术中低温现象应予以重视并积极预防。本研究结果表明，两组患者虽均无低体温发生，但采用综合低体温干预措施的患者术中体温恒定，波动幅度小，而对照组存在低体温发生的潜在危险。本实验通过在麻醉与手术过程中，采用综合低体温干预措施：体外被动干预措施和体内主动保温，这些都是临床上常用的保温效果良好的措施。其保温机制如下：①将手术间温度调节为22～25 ℃，湿度40%～60%，多数健康受试者中心温度保持稳定于36 ℃；②自制上下分体式薄被褥，非手术区域尽可能覆盖，同时裸露的部位用无菌手术衣覆盖，尽量减少与周围环境直接接触，减少热量散失；③身下型充气式加温毯，同时避免温度过高对皮肤的烫伤；④暖风机的使用，多模式缩小环境与人体表面温差；⑤消毒用液体加温至37 ℃能减少通过对流、传导、辐射、蒸发等方式引起热量丢失造成的体温下降；⑥人工鼻是模拟人体解剖制造的替代性装置，具有加温湿化的作用，通过收集和利用呼出气中的热量和水分，以温化和湿化吸入气体，保持呼吸道内恒温和湿度，人工鼻的使用可使气道内温度基本保持在29～32 ℃，绝对湿度保持29～32 mg/L的较高范围，补偿了麻醉环路中高气体流量引起的机体热和水的丧失；⑦冲洗液和静脉输液温度与体温接近，可预防低温液体引起的“冷稀释”作用，降低寒战的发生率。

各个器官、系统协调一致的正常运行是维持围术期稳态的基础，适宜的体温是基本条件，低体温是一种不良刺激，人体体温降低时，下丘脑受冷刺激引起外周血管收缩，心率加快、血压升高，术中循环系统的稳定是维持生命活动的基础之一。从本试验的研究结果看，观察组术中MAP、HR波动幅度平稳，循环功能状态相对稳定，结果证明综合低体温干预措施可有效维持患者围术期生命体征平稳。低体温是机体应激状态的重要因素，而术中有效的保温措施可减轻应激反应[11]，血糖水平的升高是机体应激反应加强的重要指标，血乳酸水平是评估预后的重要指标，术中血糖和血乳酸升高可能与低体温发生有关[12]。从本研究结果看，观察组患者各时间点的血糖、血乳酸含量较麻醉前升高不明显，结果提示综合保温措施可以有效减轻围术期应激反应。低体温不仅可延长患者苏醒，还可增加术后多种并发症的发生，如寒战、躁动，甚至心血管不良事件，保温不仅有利于术中麻醉的平稳，还可促进患者术后康复[13]，本研究结果充分表明给予综合低体温干预措施的患者苏醒时间短，术后寒战及躁动发生率低，病人平均住院时间缩短。

基于本研究的上述结论，对行经皮肾镜钬激光碎石术的老年患者采取综合低体温干预措施，可有效维持患者围术期体温和生命体征，减轻应激反应，麻醉苏醒时间短，术后寒战和躁动发生率低，住院时间减少。