不同大骨瓣开颅术式在重型颅脑外伤治疗中的疗效对比研究

高 鹏

(贵州省开阳县人民医院创伤外科，贵州 邢阳 550300)

近年来，重型颅脑外伤患者在临床中越来越常见，该类患者多由于直接或间接暴力作用所致，以意识感觉障碍、呕吐、恶心、癫痫等为主要临床表现，还会出现鼻漏、大脑强直等症状，严重威胁患者生命安全，需及时有效救治[1]。目前，标准外伤大骨瓣开颅术是临床救治重型颅脑外伤的主要手段，该手术可尽快降低患者颅内压从而及时有效止血，并可准确清除坏死脑组织，有效改善大脑微循环，临床疗效确切。但该种手术并发症发生率较高，影响预后效果[2]。我院近年来在标准外伤大骨瓣开颅术实践基础上对术式进行了改良，以期提高临床疗效，本文对此进行了分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2015年2月～2017年12月收治的64重型颅脑外伤患者，将其随机分为对照组和观察组，两组例数均等(n=32)。对照组中男26例，女6例，年龄18～65岁，平均(45.8±6.8)岁，受伤至就诊时间间隔30 min～4 h，平均(1.3±0.7)h；受伤原因：车祸伤20例，高空坠落伤8例，击打伤4例；观察组男25例，女7例，年龄20～63岁，平均(45.5±6.7)岁，受伤至就诊时间间隔35 min～5 h，平均(1.2±0.6)h；受伤原因：车祸伤19例，高空坠落伤9例，击打伤4例。两组患者分组后基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究提请本院伦理委员会审核批准，符合相关伦理要求。病例纳入标准：①均经头颅CT检查明确诊断，符合重型颅脑外伤相关诊断标准[3]；②均有明确颅脑外伤史；③患者家属对本研究知情同意，签署知情同意协议书；④符合手术指征，无颅脑手术禁忌证。排除标准：①合并精神疾病、恶性肿瘤、心律失常及言语障碍者；②存在心、肝、肾等脏器功能不全者；③血氧饱和度明显降低或呼吸障碍者。

1.2方法：所有患者确诊并评估其近期不能清醒，均行早期气管切开，并给予吸痰、给氧、监测各项生命体征，同时采取大骨瓣开颅术治疗。对照组采取标准外伤大骨瓣开颅术救治：①术前依据CT确定血肿位置，手术时患者取仰卧位；②全身麻醉后在额颞或颞顶部位做马蹄状切口进行开颅减压，切口直径略大于血肿，清除硬膜外血肿；③切开硬脑膜进行止血处理，并将坏死脑组织、硬膜下水肿及颅内血肿彻底清除，去除骨瓣，留置引流管；④采用减张缝合法严密缝合。观察组采取改良标准外伤大骨瓣开颅术救治：①手术体位及麻醉方式同对照组，在额部、颞部做一切口，切口从颧弓上耳屏前1 cm处开始，经耳廓上方，直至顶骨中线处为止；②中线内侧切口至正中线距离为6 cm左右，然后向前顺着正中线直到额部发髻下，并将皮瓣、肌瓣进行游离；③在对应头皮切口下钻一骨瓣，大小为12 cm×14 cm为宜；扩大至颧弓下缘，使得骨窗下方将脑出血灶、挫裂伤灶覆盖；做一硬脑膜小切口，并做瓣形切口，将硬膜下血肿彻底清除，并清除坏死脑组织；④充分颅内减压，切除颞极及额极后，采用减张缝合法进行切口缝合。

1.3观察指标：①颅内压：术前及术后第1天、第3天、第7天检测两组患者颅内压；②预后效果：所有患者术后随访6个月，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者恢复效果[4]，其中5分表示患者预后良好，可正常生活、工作；4分表示中度残疾，有基本生活自理能力；3分表示重度残疾，意识清醒但生活不能自理；2分表示植物生存，1分表示死亡。③并发症：统计两组患者急性脑膨出、切口疝、外伤性癫痫、颅内感染等并发症发生率。

2 结果

2.1两组术前术后不同时间颅内压比较：两组术后第1天、第3天、第7天颅内压均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1天、第3天、第7天时观察组颅内压明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组术后6个月预后效果：术后6个月时，观察组预后效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后并发症比较：观察组并发症总发生率6.3%，对照组为28.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数术前术后第1天术后第3天术后第7天F值P值观察组32217.7±20.4158.0±23.5①137.4±18.7①122.3±18.6①7.1560.000对照组32215.8±21.0182.5±24.1①169.2±16.7①145.8±20.8①4.2460.016t值0.3674.1177.1754.764P值0.7150.0000.0000.000

注：与术前比较，①P<0.05

表2 两组术后6个月时预后情况对比[例(%)]

组别例数预后良好中度残疾重度残疾植物生存死亡观察组3215(46.9)10(31.3)3(9.4)3(9.4)1(3.1)对照组327(21.9)10(31.3)5(15.6)6(18.8)4(12.5)

注：两组间各项比较，U=2.45，P=0.014<0.05

表3 两组术后并发症发生率对比[例(%)]

组别例数急性脑膨出切口疝外伤性癫痫颅内感染切口脑脊液漏总并发症观察组320(0.0)1(3.1)0(0.0)1(3.1)0(0.0)2(6.3)对照组322(6.3)2(6.3)1(3.1)2(6.3)2(6.3)9(28.1)χ2值0.520.000.000.000.525.38P值0.4731.0001.0001.0000.4730.020

3 讨论

重型颅脑外伤存在广泛颅骨骨折或脑干损伤或脑挫裂伤，该类患者昏迷时间长、病情复杂且变化多样，救治难度较高，及时有效诊断并抢救治疗十分关键。近年来，随着标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤应用的增多，临床医师对该手术的认识也越来越全面，虽然其在清除脑部血肿及挫伤脑组织、降低颅内压方面效果显著，但手术骨窗范围小、颅底组织暴露不充分等危险因素易导致止血不充分、急性脑组织膨出、切口疝等并发症，影响手术效果，且不利于患者预后[5]。因此，不断改良并创新大骨瓣开颅术式以提高临床疗效已成为临床共识，近年来我院对此进行了实践和探索。

本研究结果显示，术后两组患者颅内压均显著下降，且观察组明显低于对照组，提示改良标准外伤大骨瓣开颅术降低颅内压效果更为突出。分析可能的原因有如下几点：改良标准大骨瓣开颅术的手术视野更为开阔，使得施术者可更彻底地清除颅内血肿及坏死脑组织；该术式骨窗面积较大，能够更好地消除脑肿胀对侧裂血管产生的压迫，而且有利于改善脑内氧分压，充分减压的同时减少急性脑膨出、切口疝等并发症的发生风险；改良标准大骨瓣开颅术在标准外伤大骨瓣开颅术操作经验基础上发展而来，并使得手术操作更为细化和精准，显著提高了手术的安全性和可靠性，从而有效控制颅内压，缓解血肿对脑部的压迫，促进脑部血流畅通，改善脑部缺氧、缺血症状。有研究指出，改良标准外伤大骨瓣开颅术止血更彻底，而且有助于修补受损的硬脑膜，对预防脑脊液漏及脑血管痉挛有重要作用[6]。马宇宏的研究结果显示，采取改良标准外伤大骨瓣开颅术组患者意识更清醒，手术总有效率达90%[7]。本研究中发现，改良标准外伤大骨瓣开颅术可更为充分地降低颅内压，而且不会使颅内压骤然下降，可有效预防急性脑膨出、脑水肿等并发症。本研究中未出现急性脑膨出、外伤性癫痫、切口脑脊液漏病例，并发症发生率为6.3%，远远低于对照组的28.1%，进一步证实了上述分析及文献观点。本研究结果还显示，术后随访6个月时观察组预后效果显著优于对照组，提示改良标准大骨瓣开颅术临床疗效更突出。

综上所述，相比于标准外伤大骨瓣开颅术，重型颅脑外伤采用改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗，可显著降低患者颅内压、减少并发症发生风险，且患者预后效果更好，有较高的临床价值。