支气管镜介入联合雾化吸入综合治疗损伤性气管狭窄的疗效及影响因素分析

冯洁美，谭泰英，蒙锦祥，覃淑娟，黄进代

(贵港市人民医院呼吸与危重症医学科，广西 贵港 537100)

损伤性气管狭窄多见于创伤及医源性因素，气管插管后及气管切开后气管狭窄是最常见的原因。目前主要采取支气管镜介入治疗。本研究通过回顾我院损伤性气管狭窄22例患者的治疗过程，探讨支气管镜介入等综合治疗的疗效和影响疗效的因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2012年1月～2017年12月共收治损伤性气管狭窄患者22例，其中男17例，女5例；平均年龄30岁。气管插管后气管狭窄12例，气管切开后气管狭窄10例。所有患者就诊时气促指数均为3～4级，支气管镜下均发现不同程度的气管肉芽增生并狭窄，排除合并气管良恶性肿瘤、气管淀粉样变、复发性多软骨炎等气管本身病变导致气管插管或气管切开。

1.2治疗方法:支气管镜介入治疗设备包括日本奥林巴斯电子支气管镜，德国BRBE呼吸内镜治疗系统，北京库兰冷冻治疗仪，美国波士顿球囊；雾化设备采用压缩空气雾化器。综合治疗指支气管镜介入联合雾化吸入药物(布地奈德和阿米卡星)治疗。支气管镜介入治疗包括热消融(针状高频电刀或氩气刀)、活检钳机械清除增生组织、球囊扩张、冷冻治疗，每次治疗间隔周期为3～4周，每次治疗根据气管狭窄情况选择是否需热消融和球囊扩张，当患者气促指数恢复至0～1级，狭窄段气管内径约达10 mm，病变气管黏膜基本光滑时停止治疗。2015年前治疗的患者选用氩气刀热消融，因氩气刀易导致气管黏膜损伤面扩大，2015年后治疗的患者改用针状电刀热消融，并雾化吸入治疗布地奈德混悬液1 mg/次和阿米卡星注射液0.2 g/次，2次/d，雾化后以清水漱口清洁口腔及口咽部。雾化治疗贯穿支气管镜介入治疗总疗程，合并肺部感染时口服或静脉使用抗生素至感染控制。支气管镜介入治疗采用非气管插管的静脉全身麻醉联合利多卡因表面麻醉，支气管镜通过患者的供氧面罩进入气管，先吸除气道分泌物，根据术前螺旋CT检查了解气管肉芽瘢痕增生情况，先后给予热消融、活检钳机械清除增生组织、球囊扩张、冷冻治疗。热消融时尽量避免意外烧灼正常气管黏膜。对病变气管黏膜进行多点冷冻治疗，每次冷冻时间为60～90 s，每点冷冻2～3次。

1.3气道内径的测量及气促指数评分:气管狭窄段气道内径通过螺旋CT测量，结合支气管镜下与支气管镜管径对比确认。气促指数评分采用美国胸科协会的气促评级标准,0级：正常；1级：快步走时气促；2级：平常步行时气促；3级：平常步行时因气促而停止；4级：轻微活动时出现气促。疗效判定:通过对比患者治疗前、最后一次治疗结束时和停止治疗后6个月的气管内径、气促指数及第一秒用力肺活量(FEV1)以判定疗效。

2 结果

2.1两组疗效评价:22例患者治疗结束与治疗前对比气管内径、气促指数及FEV1均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

时间气管内径(mm)气促评分FEV1(L)治疗前3.95±2.093.46±0.751.83±0.75治疗后10.01±2.560.64±0.473.25±0.68t值8.60214.9446.345P值0.0000.0000.000

停止治疗后随访6个月疗效稳定，随访时的上述指标与最后一次治疗结束时比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。治疗总疗程为3～12个月，其中疗程大于6个月的患者有12例，均为曾采用氩气刀热消融的患者。

2.2两组不良反应比较：8例患者术中出现因一过性气管痉挛，镇静药抑制呼吸等原因导致的脉氧下降，暂时停止支气管镜操作后脉氧数分钟内恢复正常。3例患者术后出现咳嗽、咯痰增多，考虑术中上气道分泌物吸入导致肺部感染，经抗感染治疗后症状缓解。无心跳骤停、气管穿孔、大出血等严重并发症。

时间气管内径(mm)气促评分FEV1(L)最后一次治疗结束10.01±2.560.64±0.473.25±0.68治疗结束后6个月9.78±1.860.45±0.433.10±0.74t值0.3411.3991.253P值0.7350.1690.217

3 讨论

随着球囊扩张、高频电刀、激光、冷冻、气管支架等技术的发展，经支气管镜介入治疗已逐渐成为处理良性气管狭窄的主要手段[1-2]，通常需要联合热消融、球囊扩张、冷冻等多种介入治疗技术。热消融包括激光、氩气刀、高频电刀、微波等方法。目前支气管镜下热消融多采用针状高频电刀或氩气刀。氩气刀是一种非接触性的高频电治疗模式，止血效果好，不易引起气管穿孔，安全性高，但相比针状高频电刀，氩气刀的烧灼面不易控制，易导致气管黏膜损伤扩大；针状高频电刀与气管黏膜接触面积小，不易造成损伤面扩大。热消融作为一种刺激因素，可加重气管黏膜肉芽增生，因此对2015年后的气管狭窄患者均采用针状高频电刀热消融，呼吸困难缓解后随诊时尽量以活检钳机械清除增生组织，减少应用热消融。因激光切割效率更高，且钬激光、铥激光控制烧灼深度最浅可达0.4 mm,更适合瘢痕增生性气管狭窄的治疗。

支气管镜介入治疗采用冷冻治疗中的冷冻消融技术。气管增生的肉芽组织对冷冻治疗敏感，而气管软骨、结缔组织对冷冻耐受性较好。冷冻治疗可以改善胶原的合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常的成纤维细胞分化，从而减轻瘢痕组织增生。因此针对气管瘢痕狭窄，联用冷冻治疗有可能抑制气管肉芽瘢痕增生，不易损伤气管软骨导致气管软化，但是严重气管狭窄在开通气道之前不要采用冷冻消融，因其可引起病变气管黏膜肿胀加重气管狭窄从而导致窒息[3-4]。笔者一般在因狭窄段气管扩大约至8 mm以上才采用冷冻治疗。

支气管镜下对狭窄气管进行球囊扩张属于一种机械性扩张，治疗当时对气道扩张效果明显，但术后扩张的气道可能会回缩。对于瘢痕挛缩、韧性较强的气管瘢痕，可先用针状电刀进行切割以松解瘢痕，然后再行球囊扩张治疗[5-7]。支气管镜介入治疗后病变气管仍相对正常气管狭窄，热烧灼后的残存焦痂，病变气管黏膜表面不光滑，同时热烧灼也可引起气管黏膜炎性反应，易导致气道分泌物黏滞及继发细菌感染，故支气管镜介入治疗后给予布地奈德联合阿米卡星雾化吸入以减轻病变气管局部炎性反应，以促进病变气管黏膜正常修复。

本组患者经支气管镜介入治疗联合雾化吸入药物综合治疗损伤性气管狭窄的有疗效，无严重不良反应，需进一步研究证实。部分患者疗程较长，可能与氩气刀热消融造成的气管黏膜损伤扩大有关，应谨慎选用热消融，可能会减少治疗相关的损伤。